【摘 要】目的：探讨左半结肠癌并发急性肠梗阻期行I期切除吻合术的临床疗效。方法：分析2002年4月～2009年11月26例左半结肠癌并发急性肠梗阻，实施I期切除吻合术的临床资料。结果：26例患者中无死亡，无腹腔感染。并发症发生情况，1例发生吻合口瘘（3.85%），经双腔负压冲洗引流、营养支持等治疗，于术后36天自行愈合；l例发生吻合口狭窄（3.85%）。结论：左半结肠癌并发急性肠梗阻应用I期切除吻合术是安全可行且疗效满意的。
【关键词】结肠癌；急性肠梗阻；I期切除吻合术
【中图分类号】R 735.35 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484（2012）04- 0452- 01
左半结肠癌并发肠梗阻是普通外科常见的急腹症，且多数患者体弱、高龄，据报道结肠癌并肠梗阻发生率约8% ～21%[1-2]。结肠癌的早期诊断较为困难，发生梗阻时又多属晚期，故合理选择手术方法，直接关系到预后。我院自2002年4月～2009年l1月行I期切除吻合术治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻26例，临床疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院自2002年4月～2009年11月左半结肠癌并发急性肠梗阻26例，男16例，女10例，男女比例1.6:1，年龄35～72岁，平均55.4岁。全组患者均有不同程度的相应的临床表现，经术前腹部平片、CT和纤维结肠镜检查确诊为左半结肠癌所致急性机械性肠梗阻。发病部位分别为脾曲8例，降结肠5例，乙状结肠13例。病理类型以腺癌为多(88.5%)，其他为粘液腺癌及未分化癌。
1.2 治疗方法
经积极充分的术前准备后，36～72h保守治疗症状无确切改善后，立即行手术治疗。对于有严重的腹膜炎表现以及中毒症状者，经必要的手术前准备后，行手术治疗。术中予以结肠灌洗[3-4]。进腹后探查明确病灶，纱布包绕病变肠管，拟行切除肠段之肠系膜，距离病灶5～6cm游离拟行切除肠襻，肿瘤肠段切除后，将近端开放肠管提出腹壁切口外，以无菌塑料袋包裹，将肠内容物排人容器内。然后切除阑尾，仔细消毒后自阑尾口插入带气囊导尿管,注入生理盐水3000ml进行灌洗，清洁后注入0.2%甲硝唑200ml，庆大霉素30万单位，外接清洁袋收集灌洗液至基本清亮无粪渣样物为止，总灌洗量5000～6000ml。端端吻合术后大量38℃～42℃温生理盐水4000ml冲洗腹腔，后5-FU750mg置入lO00mL蒸馏水中浸泡腹腔，吻合口附近置橡胶管引流。术后持续胃肠减压，每天早晚各扩肛1次，至肛门排气；全身应用抗生素及营养支持治疗；保持腹腔引流管通畅，无渗出后拔除。
2 结果
26例患者无1例死亡，无腹腔感染。并发症发生情况：1例发生吻合口瘘（3.85%），经双腔负压冲洗引流、营养支持等治疗，于术后36天自行愈合；1例发生吻合口狭窄（3.85%）。住院时间12～38d，平均18.6d。
3 讨论
结肠癌并发梗阻的手术原则是“切除肿瘤，解除梗阻，提高生存率”。对右半结肠梗阻手术采取病变肠段切除一期吻合临床上已达成共识。对左半结肠尤其梗阻时由于结肠腔内致病菌繁多，实施一期手术风险较大。左半结肠癌并发急性肠梗阻的临床常用手术方式有两种，I期切除吻合和分期手术。由于左半结肠本身特殊的生理特点，其主要由肠系膜下动脉供血，该血管行程长且吻合支少，因此血供较差；发生急性梗阻后由于回盲瓣所起的“活塞”作用，多形成闭袢性肠梗阻，导致肠腔内压力增高，肠壁黏膜组织缺血坏死，同时由于肠道准备欠佳，肠道内粪便积存及大量细菌潴留，加上梗阻段上部和肿瘤远端的肠管口径差别比较大，因此发生吻合瘘几率高。因此，在结肠癌合并急性肠梗阻时实施1期切除的手术方式风险比较大，多种因素可能导致手术失败，甚至并发凶险性吻合漏。但是，Dudley[5]于1980年首先提出术中灌洗一期吻合术，指出该方法可有效防止吻合口瘘。近些年来，通过实践证明，一期切除吻合者，其手术死亡率及并发症发生率并不明显高于分期切除吻合者。有学者报道，分期手术者5年生存率仅为18%，而一期切除吻合者5年生存率为48%，明显高于分期手术者[6]。另外，Lee[7]报道一组病例分期手术的5年生存率为29%，而肿瘤立即切除者的5年生存率可达38%。尤其近年来，随着术中结肠灌洗和减压、高效抗生素的应用以及各种吻合方式的改进和护理技术的提高[8-9]，结肠I期切除吻合被广泛应用，并取得较好的治疗效果。
左半结肠癌合并急性肠梗阻患者选择I期切除吻合必须具备以下条件：①患者可以耐受手术。②手术期间可以保证吻合口血运良好。③肠腔的扩张水肿不严重，创口易于痊愈。如在严格掌握手术指征，并且加强整个围手术期相应处理的前提下，行I期切除吻合术是安全的。当患者出现以下情况时，应当行分期手术：①病史中有严重的低蛋白血症或内科疾病，耐受不了较大手术。②大肠癌并穿孔致弥漫性腹膜炎。③经充分灌洗后吻合口肠管仍有明显水肿且较长时间未愈。④术中发现远端肠管有原发性病变[10]。
综合本次研究的临床资料，I期切除吻合术大大减轻患者的心理负担和经济压力，为患者术后综合治疗赢得了宝贵时间，明显提高了患者的5年生存率及生活质量。但在临床实施应注意以下几点：①加强围手术期处理。②严格掌握手术指征及相关适应证。③术中注意预防感染及进行彻底肠道灌洗。④术后常规扩肛。⑤加强术后营养补充。综上所述，左半结肠癌性并发急性梗阻的患者行I期切除吻合术，在严格掌握适应证，选择适当的病例，加强围手术期的处理，术中彻底结肠灌洗等的前提下，是安全可行，疗效满意的。
参考文献：
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