摘 要：目的：探讨急性肠梗阻手术治疗的最佳时机。方法：对我科自2004年10月～2007年 10月收治的150例急性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。结果：150例中，治愈142例， 占 94.67%；好转6例， 占4.00%；死亡2例， 占 1.33%， 其中1例死于不可逆感染性中毒性休克， 1例死于手术后合并多器官功能衰竭，其余148例均临床治愈出院。结论：绞窄性肠梗阻不是肠梗阻手术治疗的唯一适应症，急性肠梗阻保守治疗最多不应超过 1 周，如无效应积极手术，早期及时手术处理是最有效的治疗手段。
关键词：急性肠梗阻；手术治疗；治疗时机
急性肠梗阻是外科常见病、多发病， 其病因复杂， 病情多变， 因此对于急性肠梗阻的治疗应重视手术时机的掌握及治疗方法的选择。我科从2004年10月～2007年 10月共计收治急性肠梗阻患者150例，疗效满意，现将具体情况报告如下，并对一些问题进行探讨，以利于提高本病的治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共150例，男89例，女61例；年龄 1 个月～82 岁，平均50.7 岁。其中，粘连性肠梗阻70例， 占46.67%； 肿瘤性梗阻37例， 占 24.67%； 腹外疝嵌顿 13 例， 占 8.67%； 肠套叠8例， 占5.33%；肠坏死2例，占1.33%；肠扭转3例，占2.00%；腹内疝4例，占2.67%；肠管发育畸形2例，占1.33%；食物性梗阻 6例， 占4.00%； 直肠粪便堵塞 5 例， 占3.33%。
1.2 临床表现
150例急性肠梗阻患者的主要临床症状是剧烈腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气。查体：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、腹部包块、胃肠蠕动波、肠鸣音亢进或肠鸣音减弱甚至消失。辅助检查：腹透、B 超、CT、钡剂灌肠等证实肠梗阻存在。
1.3 治疗方法
患者自发病到手术时间为 5h～20d 不等。手术治疗时视肠梗阻的不同病因而采用不同的手术方法，其中，70例粘连性肠梗阻中， 行粘连松解34例，切断纤维条索带压迫22例，合并肠绞窄部分坏死段切除14例；肿瘤性梗阻37例中， 行结肠癌根治术25例，肿瘤切除吻合9例， 结肠造口术 2 例，回肠造口术 1 例；腹外疝嵌顿13例， 手术行嵌顿松解、肠管还纳10例，坏死部分肠段切除3例；肠套叠 8 例， 手术行肠折叠排列术 7 例，坏死肠段切除吻合 1 例；肠坏死2例，均行坏死肠段切除吻合术；肠扭转3例，均行肠转复位术；腹内疝4例，均行腹内疝复位术；肠管发育畸形2例，行肠管切除吻合术；食物性梗阻 6例， 均手术切开取食团术；直肠粪便堵塞5例， 行手术粪石堵塞取出4例，坏死肠段切除吻合1例。所有患者关腹前均用大量温盐水（5000 ml 以上）灌洗腹腔， 并放置乳胶管腹腔引流 1~2 根。
2 结果
本组病例中，治愈142例， 占 94.67%；好转6例， 占4.00%；死亡2例， 占 1.33%。150例患者中，除1例死于不可逆感染性中毒性休克， 1例死于手术后合并多器官功能衰竭外， 其余148例均临床治愈出院。
3 讨论
肠梗阻是由多种原因所致的临床症群，是外科常见的急腹症之一，具有病因多样、病情发展快、对机体生理影响大、死亡率高、诊断复杂和外科手术方式不定型等特点。目前，其病死率仍高达 5%～10%［1］，因此，根据病情的变化，选择最佳的手术时机，对肠梗阻患者进行外科手术的干预，成为治疗过程中的关键。
3.1 有关病因问题
本组 150 例急性肠梗阻患者中， 以粘连性肠梗阻最多， 占46.67%， 次之为肿瘤性梗阻 52 例， 腹外疝嵌顿 16 例， 分别占24.67%、8.67%。近年来，文献报道急性肠梗阻中以粘连性阻者最多见， 特别是绞窄性肠梗阻是急性肠梗阻的较严重阶段， 如果不及时解除梗阻， 则会因为肠管缺血而导致肠壁坏死、穿孔，进而发生严重腹腔内感染及全身中毒反应， 预后不佳， 病死率约为 20%~30%［2，3］。
3.2 肠梗阻的诊断
肠梗阻病死率仍高达 5%～10%，因而早期诊断愈显重要。通过病史（如呕吐、腹胀痛）、体征（压痛、肠鸣音亢进等）、腹透或 X 线平片有液平等能使大多
数急性肠梗阻病例得以确诊。立位腹平片检查方便，准确性较高，可重复对比，但 B 超、CT、胃肠道造影对病因的诊断仍显示出相当大的价值。B 超对早期肠梗阻有很高的诊断价值；CT除对肠梗阻诊断具有较高的敏感性和特异性外，对梗阻原因和是否存在绞窄准确性可达 80%以上，明显优于其它辅助检查手段。因此，临床上应综合使用这些检查手段。笔者在实际工作中常常联合应用立位腹平片和腹部 B 超来判断病情，决定是否需要手术治疗，取得了良好的效果。另一方面，要尽量减少误诊，特别是病因诊断的误诊，避免将机械性肠梗阻诊断为炎性肠梗阻。
3.3 肠梗阻的手术时机选择
早期诊断及手术治疗是改善肠梗阻预后、降低并发症及死亡率的关键。以往对急性肠梗阻采取何种治疗手段有一些争论， 因为手术治疗时没有一种有效的防止粘连的方法， 术后还会发生新的粘连， 甚至会使粘连面扩大， 因此主张先行非手术治疗， 如有腹膜炎或绞窄症状并且不能缓解时才采取手术的方法治疗。这种治疗方法的弊端是一部分病人在非手术治疗无效时， 肠管已有明显水肿、缺血，最终需要进行肠切除［4］。近年来， 又有学者主张一旦明确诊断为粘连性完全性肠梗阻，尤其是以往有发作史者， 虽无绞窄等症状， 也主张在症状发生后 1d 内手术， 以减轻肠梗阻对全身的影响及局部肠管的损害。这样就会使有些不宜手术治疗的患者采用了手术治疗的方式， 增加了并发症的发生率［5］。因此，对于急性肠梗阻病人， 鉴别是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻非常重要， 两者在预后及处理方法上都不相同。目前，两者的鉴别尚无敏感或特异性方法， 因此在临床上具有一定的困难［6］， 大多数是靠肠梗阻的起病情况、症状、体征和必要的辅助检查来进行诊断和鉴别。我们认为出现以下情况必须执行紧急手术探查：①病情进展快， 出现发热或体温上升、血压下降；②腹痛持续剧烈伴有腹膜炎体征；③白细胞升高至 15×109/L、中性粒细胞0.80 以上；④触及孤立胀大的肠襻，X 线片提示孤立扩张的肠襻不随时间而改变；⑤腹部穿刺抽出血性液体， 若腹穿液白细胞超过外周血者，尤其是腹水中找到细菌者；⑥肛门指诊指套带血；⑦钡灌肠出现“鸟啄”或“黑桃”影， 则有绞窄性肠梗阻可能。本组有 96 例患者在入院时有上述表现，均于入院后立即进行了急诊剖腹探查术， 其中有 23 例已出现肠坏死。对诊断为粘连性肠梗阻的患者也可先保守治疗 1~2d， 如症状无减轻甚至加重者， 应及时手术治疗， 以免因保守治疗而导致绞窄性肠梗阻发生。对于保守治疗有一定效果但病程较长的亚急性肠梗阻患者， 其保守治疗时间控制在 1 周内，急性机械性肠梗阻患者在确定病因、采取治疗措施时，应密切注意是否有肠绞窄发生，一旦出现这种可能，必须争分夺秒，作好准备进行手术治疗，以降低肠梗阻的病死率。
3.4 特殊人群的特殊处理
除了上述依据外，对以下两类特殊病人尤应重视。一类是老年人肠梗阻，由于老年人机体反应差，有些病人虽有腹膜炎存在，但其腹膜炎的体征却不明显。因此，对于老年病人，不应过分强调典型症状，治疗上应采取积极的态度；另一类是小儿肠梗阻，由于小儿不能叙述病史，而且小儿的病情发展快，腹部体征不典型，常常容易误诊，因此对小儿肠梗阻应特别警惕，反复观察，仔细检查，切不可盲目延长观察期而错过手术的最佳时机，甚至导致患儿死亡。尤其需要强调的是，在临床工作中，应牢牢记住肠梗阻病情变化快这一特点。因为从肠梗阻到肠绞窄发生是一个连续的过程，观察时要密切注意病情发展，留意腹部体征的细微变化，应避免间隔几个小时都不去观察病人，以至于出现明显的腹膜炎体征，而此时往往为时以晚，失去最佳手术时机，造成无法挽回的肠绞窄，这方面已有许多教训。
总之，笔者认为对肠梗阻的手术治疗应采取较为积极的态度，非手术治疗不能代替手术治疗，手术前的观望时间最多不应超过 1 周。
参考文献：
［1］ 孙以开，马向涛，顾 晋.成人急性肠梗阻 150 例病因分析［J］.中华普通外科，2000，15（1）：3.
［2］ 唐苏雅拉图， 张连阳. 肠梗阻599 例临床分析［J］.中国实用外科， 2002， 22（8）：492.
［3］ 丁雄， 刘长安. 成人急性肠梗阻 1049 例病因分析［J］.中国医学理论与实践， 2002，（11）：15311532.
［4］ 黄文胜， 吴桂泉. 粘连性肠梗阻 212 例手术时机的选择［J］.医学临床研究， 2003， 20（2）：136137.
［5］ 黎介寿. 改善粘连性小肠梗阻手术的质量［J］.中国实用外科，2000， 20（8）：450452.
［6］ 王元和， 阮灿平. 肠梗阻手术时机的选择［J］. 中国实用外科，2000， 20（8）：458459.
（责任编辑：杜 靖）
Effect of Operative Treatment on 150 Cases with Acute Ileus
Abstract：Objective：To study the optimal operation time for acute ileus. Method： A retrospective analysis of 150 cases of acute ileus from October 2004 to October 2007. Results：148 patients had been cured， among which 142 healed（94.67%）， 6 improved（4.00%）. 2 were dead， one died from noeversible infectioustoxicshock， the other died from postoperative multiple system organ failure. Conclusion： Strangulating intestinal obstruction was not the only indication for operation. The period of nonoperation treatment shouldnt beyond 1 week. The most effective management method was early operation.
Key words： Acute ileus； Operation opportunity； Treatment
