心肌梗死在我国近些年来已成为一种严重危害人民群众健康的重要疾病之一,许多急性心肌梗死的患者常在发病30min~1h死于院外。因此,早期诊断、治疗对抢救急性心肌梗死是不可忽略的一项很重要的环节。
1临床症状与心梗部位关系
①恶心、呕吐、上腹部疼痛多见于正后壁或下壁心梗;②缓慢性心律失常多见于下壁,其次前壁心梗;快速性心律失常多见于前壁、正后壁、下壁心梗;③房室传导阻滞多见于下壁心梗,束支传导阻滞多见于前壁心梗;④乳头肌功能不全多见于正后壁、下壁心梗;⑤室间隔穿孔多见于前壁、前间壁心梗。
2用药
2.1心律失常频发于早期发病后第3天内检出率最高,窦缓50次/min以下时注意用氯化钾,因钾离子本身抑制心肌应激酶。用阿托品0.5mg静注,5~10min1次,但总剂量不超过2.0mg,既可增快心率,又可提高血压,而改善微循环。心率可提高到60~80次/min,但超过80次/min不利于心梗恢复。室早用利多卡因,但要足够浓度,又要一定速度,使血浆浓度达到3.5~4.2mg/ml,对于防室颤有决定性意义。首先用50mg肌内注射,然后50~100mg静脉滴注,隔10~15min1次,可连续给2~3次,在30~40min内达300mg,以后可给维持量以1~4mg/min速度滴入,其浓度为(2~2.5:1)~(1:1)比例滴入,以室早消失为主,然后改用慢心率0.1,3次/d口服,达到巩固疗效。
2.2疼痛用吗啡3~5mg静脉滴注或度冷丁50mg肌肉注射,并同时用扩冠药,以疼痛消失为主扩冠目的是为了扩张小动脉、小静脉,降低外周阻力、回心血量、前后负荷,达到降低心肌耗氧量,解除心肌缺血,缩小心梗面积,早日恢复心肌细胞有重要意义。
2.3室上速要注意的是预激波预激性室上速禁用洋地黄类,是由于洋地黄类加速旁道传导导致死亡。必用异搏定50mg加50%葡萄糖40ml静注,但在示波监测下可用之。心率达到70~80次/min可停用,可用胺碘酮、利多卡因等药物。
2.4房颤用西地兰首次0.4mg加葡萄糖40ml静脉滴注,过2h无效可继续0.2~0.4mg,预激性房颤用利多卡因或乙胺碘呋酮200mg,3次/d口服,每隔5d改用tid→Bid,病情稳定方可Qd,然后用5d,休2d,持续服用1~2个月。但要注意剂量,在用药期间出现甲亢、角膜色素沉着QT间期延长1.5s以上暂停,恢复后可再用。
2.5心功能不全有左心衰用巯甲丙脯酸12.5~25mg,3次/d口服,必要时速尿20~40mg静推,同时用硝普钠5~10mg、葡萄糖100ml滴入,浓度50~100mg/ml。从25mg/min速度可增加至50~100mg/min速度滴入,达到血压稳定在100/70~130/90mmHg,但不低于90/60mmHg,心率70~80次/min,达到减轻心肌负荷、改善心功能、增加肾流量可以停。假如血压低合并左心衰,可合用多巴胺。
2.6急性心梗早期合并左心衰时慎用洋地黄因增强心肌收缩而增加耗氧量,不利于控制缩小梗死范围,这时可用硝普钠。
2.7心源性休克可按处理休克的常规,然后合理使用升压药,例如:多巴胺20~40mg加入10%葡萄糖100ml,以每分钟15~20滴速滴入。如果效果不佳可合用阿拉明10mg,使增强心肌收缩力,增加心排血量,达到血压回升,并具有扩张肾动脉、冠状动脉的作用,在临床上得到满意效果。
3心电图
3.1ST段①如果ST段在胸前导联上降低0.2mV以上时,可考虑为左冠状动脉病变,如果伴有心绞痛,可能会猝死,要引起注意;②ST段提高一般数小时或1周左右,可以恢复到等电位上。如果超过3周仍未恢复到等电位上,可考虑为室壁瘤。如果伴有高血压可能会引起心脏破裂而猝死,所以要及时纠正血压;③只有ST段显著下降并有酶升高,可考虑为心内膜心梗;④ST段下降或提高时,假如恢复到等电位上,不要轻易下结论,要注意是否心梗存在,这叫伪善期。
3.2T波①在发生急性心梗后T波可倒置,逐渐加深,一般在2~3个月内变化最显著,几个月后可恢复正位。如果T波恢复快,但仍伴有心绞痛并酶改变加重时,可能又导致再发心梗的可能性较大;②最初3h内ST段未显著提高,出现异常大而不对称的T波,提示心肌损伤。如果同时有房性或室早时,要警惕早期心梗;如果T波倒置伴有ST轻度提高,提示心肌缺血;假如有异常Q波,提示心肌坏死。
3.3Q波异常Q波一般在起病后10h以上才出现的,这种Q波一般都是永久性的,但心梗消失过程中可减轻或消失,Q波一般来讲半年最多,但也有更长时间的。Q波消失与心梗后心功能和预后也有一定参考价值。
