[摘要] 介绍院前急救模式，以镇江市急救中心为实例，指出收费中存在的问题，分析院前急救收费管理的难点；总结了在加强急救收费管理方面的举措：如提高急救收费人员素质，加强内控制度建设，加强委托医院收款的管理，采取新的支付方式收费等；并对今后工作进行思考，提出相关措施：如采用收费软件系统，使用移动打印机终端等信息化系统技术，以及进一度与医院加强托收协议等。希望能给其他急救中心提供借鉴。
[关键词] 院前急救模式；收费管理；委托医院收费；新的支付方式收费；内控制度；信息化技术
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）01（a）-0088-03
镇江市急救中心成立于1983年，从1981年政府投入30万元建成了500平米的救护站开始，到2007年政府投入1 800万元新建4 985平方米的办公楼，至2015—2017年政府又投入750万元开展全民自救互救素养提升工程项目，在江苏省建立首个急救体验馆，用于急救科普宣传和急救人员培训。市急救中心是财政全额拨款的事业单位，对院前急救患者收取一定的费用，开具急救收费专用票据，实行“收支两条线”管理，收入直接上缴财政国库。院前急救是一种特殊的公益行为，适当的收费既能弥补急救中心运作成本，又是保证有限的急救资源得到最大限度合理使用的有效手段。
1 背景介绍
1.1 院前急救模式
目前，我国在城市院前急救机构按其与医院关系，大致可分以下几种模式，北京模式：具有现代水平、专业配套的急救中心。实行院前、院内急救一体化的模式；广州模式：全市统一的急救医疗通讯指挥中心，院前实行由各医院急诊科划区分片，分科出诊救治的模式；重庆模式：依附于一所医院的急救中心模式；上海模式：院前急救由医疗救护中心负责，院内分急诊室急救和ICU急救，由各医院急诊科负责，并作为院前急救依托的模式[1]。
1.2 镇江市急救中心组织运行情况
镇江市市急救中心经历了最初由综合型大医院托管到从2012年起，采取六统一一体化建设；统一急救号码，统一车辆标识，统一服装式样，统一设施配套，统一指挥调度，统一收费规范。除该中心以外所有医院的救护车由急救中心统一指挥调度的模式，目前有6个急救分站，全市（含辖区）14个急救点。无论何时何地，只要拨通急救电话，市急救中心的调度员立即向伤者就近的救护点发出指令，在2 min内派出专业急救人员，快速到达患者身边或事故现场，进行紧急救治，并送往各医院急救门诊抢救或住院治疗。
1.3 存在收费管理问题
由于院前急救出车多为突发意外事件，出车地点不确定，送达医院也不固定，又24 h轮转不休，因此收费地点及时间不确定，无法集中收费。急救车没有配备专门的收费人员，开票收费采取由出车医生或驾驶员向患者家属收费并开具手工发票，再定期向急救中心财务室上缴收入的方式。目前涉及收费人员就有39名，收费场所不固定，在救护现场等户外场所[2]。
2 院前急救收费管理的难点
2.1 收费上交难
院前急救收费人员由一线人员兼任，他们工作时间24 h轮转不休，无法及时上交费用。再加上急救中心的14个急救点分散在全市区各个区域，出车人员收费后定期到急救中心财务室上缴收费票据和现金都需要花费大量时间，急救点远的收费人员上交费用严重滞后。最后财务室人手紧张，顶多配备2～3名财务人员，加上急救点多，急救一线收费人员24 h轮休倒班时间不固定，因此也很难做到由财务室工作人员上急救点收取急救费用。
2.2 票据管理难
院前急救收费人员39名，每人领用一本票据，收到费用几天后再缴费，等上缴到财务室，财务人员既无法实时了解开出多少票，收了多少票，托收多少，跑空趟多少，又会产生应开未开，应缴漏缴的隐患。既难以实现规范的实时财务管理，又存在现金管理的漏洞。
2.3 书写不规范，救护车费计价不准确
一线急救人员在现场开票收费，由于院前急救突发，时间紧迫，抢救艰难，开票书写不规范时有发生；救护车费5公里40元，超出1公里加4元，超出部分按照人工估价，不准确。少收多收的情况也会发生。由此给患者也带来困惑。偶发患者家属投诉事件。
2.4 欠费率高，托收困难
由于急救对象大多较为特殊，有的身上没有足够的钱缴费，而急救出车任务繁重，出车人员随时还要准备承接下一任务，等出车后再去收费，有的患者可能已自行离开，有的已转到院区、甚至转往其他医院，很难收齐费用；加上三无患者欠费或恶意欠费，造成急救中心欠费率居高不下。
3 加强急救收费管理的举措
3.1 提高急救收费人员素质
①加强急救收费人员的职业道德教育和专业技能培训，对新入职的员工，除自身专业的岗前培训外，还要接受收费及票据管理方面的培训，以提高其业务素质。②加强财务人员业务学习，认真贯彻物价和财政各部门下发的相关文件精神，严格执行财务制度。
3.2 加强内控制度建设，严防现金管理漏洞
①制定中心收费规定，规定缴费时间。2016年出台《镇江市急救中心收费规定》，规定中明确指出收费金额需及时上缴财务，原则上控制在一个正常班次后必须上缴财务室（不得超过4日），分站有特殊情況的（不在市区的站点）可以稍做延迟，但在20日以内必须和财务清缴收费款项。20日内为确保资金安全，收款人需将收费金额及时上缴单位银行帐户。
②明确岗位职责，财务收费员对每日收取的救护车费用做到日清日结，做好编制日报表，日报表明细到每个收费医生或驾驶员，收费票据号，并每日登记各个医生开具的发票号码。记账岗及时编制会计凭证，对收费科目进行部门以及人员的双重辅助核算。核算岗对收费员的日报表以及记账凭证进行核对，发现问题及时向业务部门反映。
③资源共享，财务收费日报表和调度科每日出车报表上的收费金额进行核实，分析收费情况，及时发现异常现象，堵塞现金漏洞。
3.3 加强委托医院收款的管理
2016年单位对在急救现场不能及时收到的费用，采取委托各家救治医院进行托收的方法，并对托收费用做出具体操作规定和管理办法。
①制定托收流程。暂时收不到费用，委托医院托收的，需开具发票及托收单，开票人将发票第二联及托收单第二联一起交于医院方，医院方必须签字或盖章确认，明确责任人。财务人员每个月将各医院托收明细汇报给相关负责人，相关负责人需及时向医院催缴急救收费托收款。托收不回的收费款项医院需将发票第二联及托收单第二联原路返还给急救中心财务人员，严禁发票遗失，如果发现发票第二联遗失的现象，需追究相关人员的责任，并予以通报。
②2017年财务室进一步加大对委托医院托收费用欠费催缴力度，年初财务室联合急救科对几家医院的急诊和财务人员进行走访和相关人员沟通协商，制定了由急救小组长负责制度，并且财务人员每个月和医院核对，上门二次催收的托收机制。最大限度地将所欠急救托收款收回。
③每个月终了财务室出具托收明细清单，财务人员利用Excle表格的分类筛选等汇总统计功能，既可以按各托收医院编制明细清单，又可以按各收费人员编制明细清单。按照医院分类的明細清单一份给各托收医院，和医院之间进行数据核对，做到月清月结；另一份给单位相关部门，通过各托收医院托收率的比对，对相关急救点、医务人员的托收情况进行分析和考核。相关部门对未收费的出车任务，通过电话抽查回访，了解收费情况，防止收费人员收入不上缴等情况。
3.4 采取新的支付方式收费
2016年底和工商银行联系，申请单位微信二维码，利用微信和支付宝支付，以及工商融E联三种方式转账收费，次日根据银行发送的清单核对数据。同时申请了一台移动POS机，对于长途转运大金额支付的人群采取刷卡支付直接转账到单位账户的收费方式，使急救收费更便民、快捷，管理更规范、高效。
2017年7月镇江市急救中心正式实现单位微信二维码收费，实行第一个月，微信月转账收费金额2万元，共140多笔。以后每个月都有递增趋势。几个月施行下来既方便收费，又适应目前国人转账支付的方式日益普及化趋势，大大减少现金量；同时也消除了以前医生收费与患者个人，医生与财务人员收入结转的私人行为，避免公款私存现象，消除财务隐患。
4 对今后工作的思考
①手工开票，不便于统计、核对和查询，不易监管。未来收费能否借助信息化技术，依托急救中心的调度指挥系统实现类似出租车计价收费的电子收费，收费更精准，有利于财务实时管理。
目前已在酝酿明年急救收费电子化工作，考虑运用一套成熟的收费软件系统，替代如今手工收费的模式。并积极向上级部门争取经费，此项经费已编入下一年度预算。如果此项举措得以实现，财务人员就能够实时掌握出车和收费情况，及时准确地进行账务核算，加强内控管理。信息系统的自动查询，统计功能，将使财务人员从目前手工统计急救收入的繁杂工作中解放出来，从而承担更多的财务管理工作。
②对于财政非税票据的缴验目前采取手工录入的方式，工作重复，手工统计量大，差错率高，在研究使用移动打印机开票的同时开发后台票据管理系统，并与财政票据缴验系统对接，便于票据管理。
此项举措顺应江苏省财政厅下发的《关于江苏省财政票据统一归并改版的通知》，根据通知精神，从2018年7月起各单位一律使用财政统一的票据，凡可使用机打票代替手工票据的，应当使用机打票据。也就是说急救中心目前的手工自制票据将予以取消，取代的将是江苏省财政统一规定的机打卷式票据。因此明年各收费人员将不再手工开票，而使用移动收费终端的设想得以实现。另外地方财政局的相关处室也在积极考虑票据缴验系统的信息化管理，设想日后能将单位收费软件与财政网票据缴验系统链接的话，那将大大减少票据缴验的手工录入工作量，真正做到实时，有效，准确，快捷的票据管理。
③托收还需各家医院的大力支持，借用医院的收费系统，将急救中心的收费窗口延伸到医院的收费窗口，由其代为收费。经对账无误后转回急救中心，不仅增加了急救中心的急救收入，而且还加强了对收费的管理。但在实际操作中也存在有些医院由于医保结算划拨款延后的客观原因，以及医院内部对收入与成本绩效考核的自身经济利益的主观原因，各因素造成医院对急救收费托收款的划拨不积极，不及时，甚至漏收，少收行为时有发生。为保障此项托收收费工作得以顺利开展，需要与医院签订托收协议予以固化，必要时上级部门出面协调等。
[参考文献]
[1] 马洪坤，娄渊责，傅兆霞.院前急救运行实践初探[J].急诊医学，1995（4）：233-235.
[2] 洪燕青.院前急救收费管理实践探析[J].卫生经经济，2016（10）：60-61.
[3] 应旭旻，蒋雯，袁红磊.院前急救收费方式的调整与体会[J].中国卫生经济，2013（10）：85-86.
（收稿日期：2017-00-00）
