摘要：小儿嵌顿性腹股沟斜疝是门诊常见的急症，门诊以手法复位为首先。最关键是诊断评价，手法复位操作，密切观察还纳后并发症的发生。33例门诊处理取得很好的疗效，减少了急诊手术的风险。
关键词：小儿嵌顿性腹股沟斜疝；手法复位
嵌顿性腹股沟斜疝是小儿外科门诊最常见的急症之一，在门诊早期及时发现，及时治疗对症处理，与其预后密切相关。嵌顿性腹股沟斜疝（incarcerated indirect inguinal hernia）又称"箝闭疝"（incarerated hernia）是指腹腔脏器进入疝囊后，由于外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，继而发生血液循环障碍，这是腹股沟疝常见的并发症，如不能及时恰当的处理，往往造成绞窄性肠梗阻、肠坏死而引起严重的后果。我中心从2009～2013年收治33例急性嵌顿性腹股沟斜疝患儿，其中手法复位26例，急诊手术7例，现将诊治体会报告如下：
1 一般资料
33例患儿中，男30例，女3例，年龄均在6岁以下，一岁半左右患儿较多，占73%。发生在右侧者29例，左侧者4例，嵌顿时间多在4h以内，占约79%，达24h以上占约21%。
33例患儿均有腹股沟不能还纳的痛性肿块，并伴有恶心、呕吐，25例有肠鸣音亢进，24例有不同程度的腹胀，透视以肠管积气为主，4例有阴囊胀呈暗紫色。
2 治疗方法
患儿平卧，头低位，双腿微屈，用四指并拢轻压在肿块上，均匀柔软用力，向腹股沟管方向推挤，至肿块全部纳入腹中。严禁粗暴强行用力，防止疝内容物破裂。还纳后用钱币包裹棉花，用疝带包扎，防止复发。嵌顿时间长，水肿明显，挤压较硬，还纳困难，肿块呈曾紫色，应给急诊手术处理。
3 讨论
小儿嵌顿性腹股沟斜疝是门诊常见的急症，由于小儿先天性鞘状突未闭合所致，约有13%左右将发生嵌顿，早期嵌顿症状约占30%左右。主要以1岁半左右小儿最为多见，嵌顿原因是小儿腹股沟管较短，其自行回纳困难。最主要的诱因为小儿咳嗽、便秘、哭闹等。根据患儿腹股沟斜疝的病史，突然出现哭闹，同时出现腹股沟区有不能还纳的肿块，伴恶心、呕吐、腹胀等，嵌顿疝诊断可成立。
一般情况下，嵌顿疝一经确诊即应急诊手术，解除嵌顿，以防肠坏死。仅在下列情况下可先试行手法复位。
3.1适应证 嵌顿时间在3～4h以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠襻尚未绞窄者。
3.2复位方法 给予患者足量的解痉剂及镇静剂，如阿托品、地西泮（安定）等，使其安静入睡；令患者仰卧、头低脚高位（抬高床尾20°）；术者一手轻柔外环处，以减轻局部水肿，使肌肉松弛；然后在外环处用拇、食指固定疝蒂。另一手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、持续加压。复位后常有少量气体通过的感觉，然后疝块消失，有时可听到"咕噜"声。此后腹胀减轻，排气排便。2～3d后局部组织水肿消退，可考虑手术治疗。
3.3注意事项：行手法复位时应注意以下问题 ①高度怀疑绞窄者不可试用手法复位；②切忌粗暴挤压疝块，以免挤破肠管，使肠管回纳后造成弥漫性腹膜炎；③回纳后继续观察24～48h。临床上某些患者疝嵌顿的时间不长，可能亦无肠绞窄表现，但由于疝环压迫肠壁，已形成条形坏死，复位后因肠管胀气，可出现迟发性破裂，所以复位后需严密观察腹部病情变化；④手法复位失败者应积极准备手术治疗。手法复位成功率可达97.1%。
3.4手法复位合并症 ①肠穿孔：手法复位后如出现腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张，面色苍白等情况，行腹部透视膈下有游离气体，应立即收入院急诊手术。有资料记载，小儿腹股沟疝手法复位后肠穿孔的发生率占0.3%；②便血：因嵌顿的肠管黏膜水肿、出血、复位后有血便，经止血药及输液、禁食等治疗可缓解；③发热：手法复位后第1d，患者可有发热，可能与嵌顿肠管内渗出再吸收有关，适当给予抗生素治疗。儿童的疝，因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄[1]。对于嵌顿时间长的绞窄性疝绝不能进行手法还纳复位，要及时进行手术治疗。7例手术中，有1例小肠嵌顿坏死破裂，小肠内大量瓜子壳。绞窄性嵌顿疝内容物主要是小肠，还有大网膜、卵巢等脏器，晚期严重肠管坏死，出现中毒症状，只要认真综合分析，是不难做出判断。
1岁半以内的婴儿，若疝较小，无钳闭或绞窄者，可暂行非手术治疗[2]。嵌顿性腹股沟斜疝门诊手法还纳复位，是早期行知有效的最好方法，主要是严格掌握好尺度，同时要密切观察还纳后并发症的发生。对于还纳复位困难、应急时手术治疗，以减少疝内容物器官损伤。对复位后患儿给疝带包扎，防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会[3]。初发的疝或小婴儿的疝囊颈较细，外环较狭小，易发生嵌顿。进入疝囊的脏器被嵌顿后，血液循环障碍，静脉回流受阻、淤血、水肿，疝囊内渗液。若疝内容物为肠管，嵌顿后可出现肠梗阻。嵌顿时间超过24～48h，少数严重者4h即可发生绞窄坏死。疝囊内的肠管或肠系膜发绀、水肿或片状出血。晚期肠壁发生缺血坏死、穿孔，肠内容物外溢，囊内感染，随之被盖各层急性蜂窝组织炎或脓肿，感染延及腹膜则可引起急性弥漫性腹膜炎。
总之，嵌顿性腹股沟斜疝早期手法还纳是首先，治疗有效且并发较少，减少了急诊手术风险。
参考文献：
[1]裘法祖，孟承伟.外科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1991：383.
[2]黄志强，黎鳌.外科手术学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1996：659.
[3]裘法祖，孟承伟.外科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1991：389.
编辑/苏小梅
