[摘要] 目的 探讨腹腔镜行腹股沟疝修补术的可行性及优越性。 方法 回顾分析45例腹股沟疝行腹腔镜修补术患者的临床资料。 结果 本组患者在联合阻滞或全麻下行腹腔镜治疗，儿童12例行高位结扎术。成人行经腹腹膜前修补术28例，行全腹膜外修补术5例，其中2例合并慢性胆囊炎胆石症行胆囊切除术，3例合并慢性阑尾炎行阑尾切除术，术后腹股沟区及阴囊血肿3例，疝复发1例。 结论 腹腔镜治疗腹股沟疝具有创伤小、并发症少及复发率低等优点，尤其复发疝、双侧疝、腹腔内合并其他疾病施行联合手术更具较大优势。
[关键词] 腹股沟疝;腹腔镜治疗;疝修补术
[中图分类号] R656.21[文献标识码] B[文章编号] 2095-0616（2015）02-166-03
Clinical experience with laparoscopic inguinal hernia 45 cases
WANG Jingxue
Jianping County Chinese Medicine Hopital of Liaoning Province， Jianping 122400，China
[Abstract] Objective To explore the feasibility and superiority of laparoscopic inguinal hernia repair. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 45 cases of laparoscopic repair of inguinal hernia. Results In this group of patients in the combined anesthesia or general anesthesia laparoscopic treatment of children， 12 underwent high ligation. Adult for transabdominal preperitoneal repair in 28 cases， total extraperitoneal repair in 5 cases， including 2 cases with chronic cholecystitis cholecystectomy， 3 cases with chronic appendicitis， appendectomy， 3 cases of inguinal and scrotal hematoma after operation， 1 cases of recurrence of hernia. Conclusion Laparoscopic treatment with less trauma， less complications and lower recurrence rate advantages of recurrent hernia， inguinal hernia， especially bilateral hernia， abdominal cavity associated with other diseases underwent the combined operation has greater advantage.
[Key words] Inguinal hernia; Laparoscopic treatment; Repair of hernia
传统的腹股沟疝修补术为张力性疝修补，复发率高，术后并发症多，现在已较少应用[1]。尽管置入补片无张力修补已开展的比较成熟，但开放式手术所带来的创面大、出血多，切口长影响术后美观等问题仍不尽如人意。自1979年Ger[2]完成第一例腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair， LIHR）以来，随着腹腔镜技术水平的不断提高，手术方式的逐渐改进，由最初的腹腔内补片植入（intraperitoneal onlal mesh，IPOM），发展到目前应用最多的是经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）、全腹膜外疝修补术（total extraperitoneal prosthesis，TEP）[3]和小儿的腹腔镜疝囊高位结扎术。本研究回顾分析我院自开展腹腔镜治疗腹股沟疝以来的45例患者的临床资料，效果良好，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例患者是我院收治于2012年8月～2014年3月期间，男35例，女10例，年龄2～64岁，平均33岁，单侧疝38例，双侧疝7例（有2例为术中发现的对侧隐匿性疝），斜疝34例，直疝7例，股疝2例，复发疝2例，其中合并慢性胆囊炎胆石症2例，合并慢性阑尾炎3例。
1.2 手术方法
本组45例患者，40例采取全身麻醉，5例采取联合阻滞麻醉。2～14岁儿童患者12例均实施全麻下行两孔法腹腔镜疝囊高位结扎术，5例患者在联合阻滞麻醉下行全腹腹膜外疝修补术，其余28例患者均行全麻下经腹腹膜前疝修补术。具体手术操作如下：
疝囊高位结扎术：2～14岁儿童患者，全麻后取头低足高倾斜15°位，于脐下缘做5mm切口，建立气腹，维持压力8mm Hg，经Trocar置入腹腔镜探查患侧及对侧内环口情况，再在患侧相当于麦氏点略偏上位置处穿刺5mm Trocar，放入抓钳或持针器，在患侧内环口体表投影处用导引针带“4”号丝线缝合针穿刺，线尾端留在体外，线头端随针头刺入内环口疝囊颈的后外侧壁进入腹腔，持针器持针后，直接荷包缝合内环口处腹膜一周，缝合线自导引针引出体外，缝合线两端打结埋于皮下，腹腔镜直视下可见疝囊颈关闭情况，如疝环太大者可行双荷包结扎[4]。解除气腹，创可贴粘贴个穿刺口。
全腹膜外疝修补术（TEP）：5例患者拒绝全麻插管，要求联合阻滞麻醉，故行全腹膜外疝修补术（TEP）。取头低足高倾斜15°位，取脐下切口1cm，在腹白线偏患侧依次切开腹直肌前后鞘，贴腹直肌后鞘向耻骨结节方向稍做分离，进入腹膜外脂肪间隙，穿刺10mm Trocar，建立气腹，维持压力12mm Hg，置入腹腔镜镜头，向下及两侧推剥建立空间，直视下在耻骨联合与脐中点、平脐患侧5cm处腹壁分别穿刺5mm Trocar，置入分离钳、分离剪，钝性及锐性分离扩大腹膜外间隙以形成可操作的足够大空间，明确疝囊的位置和类型，辨认清楚耻骨结节、腹股沟韧带、耻骨梳韧带、腹壁下血管、精索、股血管等解剖结构的位置。从疝孔中剥出疝囊，将疝囊、精索和盆底腹膜充分游离，修剪聚丙烯补片与术野面积相应大小，一般外下角修剪成弧形，卷成条状从进境孔置入术野，展开铺平与患处盆底，完全覆盖内环口、直疝三角、股环等腹股沟疝的好发部位，排出腹膜外间隙的气体，使腹膜与腹壁贴附，将补片自然固定，退出Trocar，关闭各穿刺切口。
经腹腹膜前疝修补术（TAPP）：28例患者中包括了复发疝、双侧疝和合并慢性胆囊炎胆石症及慢性阑尾炎的患者。本组患者除合并慢性胆囊炎胆石症外均采用经腹腹膜前疝修补术（TAPP），全麻插管后，取头低足高倾斜15°位，脐上缘做10mm切口，穿刺10mm Trocar，建立气腹，维持压力10～12mm Hg，置入腹腔镜，探查患侧及对侧内环口情况，通常内环口在镜下呈洞穴状，再分别于左右腹直肌外缘平脐处直视下穿刺12mm、5mm Trocar，找到疝内环口，同时识别出腹壁下血管、股血管、精索、耻骨梳韧带、直疝三角、耻骨结节等在腹股沟区腹腔内的解剖标志。于内环腹壁上缘2.0cm处横向剪开腹膜，用分离剪和分离钳锐性及钝性分离解剖出上述结构，完全分离腹膜前间隙。斜疝分离精索与疝囊，疝囊较小的整个剥离，较大的与内环口位置横断疝囊，远端旷置;直疝疝囊剥离后直接翻入腹腔。将聚丙烯补片修剪成相应大小后卷成条状置入术野展开铺平，将补片用钉合器固定在腹横肌弓状缘和腹股沟韧带处，然后用可吸收线连续缝合腹膜切口，以免术后补片接触肠管形成粘连，接触气腹退出Trocar，关闭各穿刺口。合并慢性胆囊炎胆石症的患者，先取头高足低位采用标准四孔法[5]先行胆囊切除术（LC），再取头低足高位，可根据患侧情况平脐再做一处穿刺12mm Trocar，按上述步骤完成疝修补术;合并慢性阑尾炎的患者，可做完疝修补术后完成阑尾切除术（LA）。
2 结果
本组45例患者均安全顺利完成手术，无中转开放手术。手术时间单侧平均（35±20）min;双侧平均（50±25）min;TAPP联合LC平均（110±30）min;TAPP联合LA平均（45±15）min。所有患者均于术后第2天开始临床活动。术后住院2～5d，平均（4.0±0.5）d。术后3例发生腹股沟及阴囊区血肿，发生率6.66%（3/45），术后4周均自然吸收消退。1例单侧疝于术后5个月复发，发生率2.22%（1/45）。全组无慢性疼痛及切口感染的发生，几乎无瘢痕形成。随访3～24个月，患者对治疗效果满意度高，未发现其他远期并发症。
3 讨论
目前治疗腹股沟疝主要有3种方法：传统（非补片）开放手术修补、无张力（补片或网塞）开放手术修补和腹腔镜手术修补。传统开放手术是在具有一定张力作用下进行的修补，术后疼痛且容易复发。传统无张力开放手术切口大，易感染，远期影响术后美容。而腹腔镜手术不但具有切口小、疼痛轻、恢复正常活动时间短特点，还可以同时修补双侧疝、发现对侧隐匿性疝，这是开放式手术无法完成的，尤其腹腔同时合并其他脏器疾病时，还能实施两种或两种以上的联合手术，更加显示出其巨大的优势性[6]。小儿腹股沟疝系鞘突先天性未闭所致，不存在腹股沟管前壁或后壁薄弱的问题，所以不经修补，只关闭未闭合的鞘突即可治愈小儿腹股沟疝[7]。腹腔镜手术操作简单，术后几乎不存在瘢痕，因此日益受到医师和患者家长的接受和欢迎。只是操作方法有直接缝合法[8]和导引针缝合法[9]的不同。本组12例小儿患者结合两种方法操作，缩短了手术时间。全腹腹膜外疝修补术是在联合阻滞麻醉下完成，不会引起腹腔内压明显增高，对血液回流、呼吸运动影响较小，且腹膜外间隙的12mm Hg气腹压力一般不会出现明显的高碳酸血症，患者保持自主呼吸。依靠呼吸中枢的自身调节，机体完全代偿，不会引起血流动力学的改变[10]，所以在手术效果达到的情况下，降低了总的治疗费用，患者易于接受。经腹腹膜前疝修补术目前已成为成人腹股沟疝常规经典的术式，其与全腹膜外疝修补术原理相同，只是进入腹膜前间隙的途径不同[11]，而相比之下TAPP更具备的优点有：（1）适应证广泛，不仅适用于斜疝 、直疝、股疝，更适合复发疝、双侧疝、合并腹腔内其他脏器疾病联合手术[12]。（2）解剖标志更易辨认，手术安全易掌握，同时能发现和处理对侧隐匿疝。本组45例患者中有3例出现腹股沟区及阴囊血肿，经保守治疗后于1个月后自行消失，与传统开放式手术相同，与术中止血不彻底和手术操作的熟练程度有关;而1例复发疝于开展手术早期发生，可能因补片过小与补片移位有关[13]。相信随着手术例数的不断增多和手术技巧的不断提高，并发症将会更加减少。综上所述，腹腔镜疝修补术的几种手术方式优势明显，且随着手术技术的逐渐提高和完善，腹腔镜疝修补术将成为安全可靠治疗腹股沟疝的微创手术，并值得在基层医院开展[14-15]。
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（收稿日期：2014-09-19）
