[摘要] 目的 探讨女性婴幼儿腹股沟嵌顿疝的临床特点和诊治体会。 方法 回顾性分析2007年1月～2015年10月间我院收治的48例女性婴幼儿腹股沟嵌顿疝手术病例的临床资料。 结果 所有患儿均进行腹股沟探查术，3例为大网膜嵌顿，7例为末段回肠或盲肠嵌顿，38例为卵巢输卵管嵌顿，其中14例发生卵巢缺血坏死。所有病例术后无斜疝复发。 结论 彩超检查对于判断女性嵌顿疝内容物及其活性有重大的临床意义，根据女性特殊的解剖结构、临床特点和疝内容物的特点，应尽量早期行手术治疗腹股沟斜疝而避免其一旦发生嵌顿所带来的严重后果。
[关键词] 女性；婴幼儿；腹股沟嵌顿疝；卵巢
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）17-0044-04
The analysis of female infants with incarcerated inguinal hernia and experience of its diagnosis and treatment
GONG Sheng YUAN Xiaoqi LI Yong ZHU Jianming
Department of Pediatric Surgery， Ningbo Women & Children"s Hospital， Ningbo 315012， China
[Abstract] Objective To discuss the characteristics of female infants with incarcerated inguinal hernia analysis and experience of its diagnosis and treatment. Methods Retrospective analysis clinical data from Jan 2007 to Oct 2015 treated surgicalcases of 48 female infants with incarcerated inguinal hernia. Results All the infants had been done exploratory surgery of inguinal hernia， 3 cases of them were omentum incarcerated， 7 cases of them were the last ileum or appendix incarcerated， 38 cases of them were ovary and oviduct incarcerated， among these 14 cases of them had already ischemic necrosis of ovary. All the cases had no relapse of inguinal hernia after the operation. Conclusion Ultrasound has major clinical significance to judge the contents of female with incarcerated inguinal hernia and whether it is alive. According to the female"s special anatomical structure， clinical features and the content of inguinal hernia， it is nessary to do surgical treatment of inguinal hernia as soon as possible， to avoid serious consequences if it is incarcerated.
[Key words] Female； Infant； Incarceration of inguinal hernia； Ovary
腹股沟疝是小儿外科的常见病，不少出生后即可发现，以婴幼儿多见，男性多于女性，右侧多于左侧，单侧多于双侧。腹腔脏器进入疝囊后不能还纳而停留在疝囊内即形成腹股沟嵌顿疝，是小儿腹股沟斜疝最常见的并发症[1]。女性患儿虽然发病率低于男性，但是由于其特殊的解剖结构，疝内容物嵌顿的发生率高于男性。其内容物除了肠管、大网膜外，多为输卵管及卵巢，甚至子宫，发生嵌顿后往往出现内容物血运障碍而坏死，引起严重的后果。本文回顾性分析了本院自2007年1月～2015年10月之间我院48例女性婴幼儿腹股沟嵌顿疝患儿经急诊手术治疗的临床资料，探讨其临床特点和诊治体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院自2007年1月～2015年10月间收治的女性婴幼儿腹股沟嵌顿疝手术病例共48例，发病年龄22 d～18个月，中位年龄5个月；诊断标准：发现腹股沟区肿块不可自行回纳，并排除其他原因如囊肿、炎症等所引起的腹股沟区肿块，且所有病例均未行手法回纳或手法回纳失败，由本院急诊收治入院，经急诊手术证实为腹股沟嵌顿疝。嵌顿疝发生于左侧15例（31.3%），发生于右侧33例（68.7%），其中有3例为双侧腹股沟斜疝，右侧发生嵌顿；嵌顿时间3 h～6 d，其中>12 h 28例。
1.2临床表现
所有病例均发现有腹股沟区肿块不可回纳，其中14例腹股沟区皮肤红肿，伴有压痛。10例有恶心呕吐的表现，呕吐物为胃内容物或胆汁样液体。18例有阵发性哭吵不安、拒奶的表现。38例有白细胞和C反应蛋白升高。所有病例术前均经彩色多普勒超声检查，提示患侧腹股沟区皮下异常回声。38例提示类圆形或椭圆形包块内呈多囊状无回声区，包块上方可见条索状组织由内环口连接入腹腔，且同侧腹腔内未探及附件，再经多普勒血流频谱分析，提示14例腹股沟区皮下肿块未见血流回声信号，24例腹股沟区皮下肿块可见血流回声信号。7例提示肠管样回声，与腹腔相通。3例提示不均质回声，混杂血流信号。
1.3 治疗方法
所有病例入院后均急诊在气管插管全麻+骶管麻醉下行腹股沟探查术。取患侧腹股沟斜切口，逐层切开后，从远端打开疝囊。了解疝囊内容物并判断其活性，若判断有困难时，可先打开腹外斜腱膜，松解疝囊颈，并用温盐水湿敷其内容物15 min后再次判断。若内容物已坏死，则需将坏死部分切除，若活性良好，则将其回纳入腹腔。若术中发现为滑动性疝，则需先游离、回纳滑出的脏器，并重新缝合疝囊壁，构建一个完整的疝囊。所有病例均需将疝囊高位结扎，修补腹股沟管，关闭外环口。
2 结果
在48例手术患儿中，发现7例（14.58%）为末段回肠或盲肠嵌顿，肠管无明显坏死，均顺利回纳入腹腔。3例（6.25%）为大网膜嵌顿，且与疝囊壁粘连，故术中将嵌顿粘连的大网膜切除。38例（79.17%）为输卵管和卵巢嵌顿，其中14例（29.17%）已出现卵巢缺血坏死，故将坏死卵巢切除，24例发现卵巢、输卵管充血肿胀明显，尚未出现缺血性坏死。在14例发生卵巢缺血坏死的病例中，其中7例（14.58%）出现了360°～720°附件扭转，4例（8.33%）合并卵巢囊肿，且合并卵巢囊肿的病例均发生附件扭转坏死。12例（25.00%）为滑动性疝，疝囊壁的一部分为输卵管和卵巢的血管蒂，其中3例（6.25%）为输卵管伞端构成疝囊壁。所有病例均行疝囊高位结扎及腹股沟管修补。术后患儿住院5～8 d，恢复情况良好。3例（6.25%）因对侧腹股沟斜疝，再次来院行腹腔镜手术治疗。术后随访1～6个月，均恢复情况良好，未出现腹股沟斜疝复发的情况。
3 讨论
嵌顿疝是腹股沟疝常见的并发症，国内统计发病率约占17%，嵌顿疝约82%发生在右侧，67%发生在1岁以内，且发生年龄越小生命危险越大[1]。Niedzielski等[2]对1582例小儿腹股沟斜疝进行研究显示9.7%发生嵌顿。女性腹股沟斜疝并不多见，根据大样本量临床统计，6321例腹股沟斜疝患者中，男性占94%，而女性只占6%[3]。但女性患儿由于其特殊的解剖结构和疝囊内容物特点，不但嵌顿疝发生率远高于男性，而且嵌顿后导致内容物坏死的可能性也远高于男性。
3.1 解剖结构特点
腹股沟管是胚胎时期形成的正常的解剖裂隙。胚胎 3个月时，腹膜于腹股沟内环处形成一憩室样突起，男性为鞘状突，女性又名为Nuck管，该管伴随起自子宫角止于大阴唇的子宫圆韧带下降，其形成机制与男性睾丸下降途径类似[4，5]。女性Nuck管多在孕8月时闭合[6]。不过仍有一部分出生后尚未闭合。子宫圆韧带通过的腹股沟管远较男性狭窄，所以女性婴幼儿腹股沟斜疝的发生率远比男性婴幼儿低。但女性腹股沟斜疝的内容物除肠管、大网膜外，多为卵巢及输卵管[7]。当腹内压突然增高时，这些脏器容易从内环口突出，由于内环口相当狭小，且女性婴幼儿的输卵管及卵巢在解剖结构上非常接近腹股沟管内环口，故疝入的卵巢等往往不能自行还纳而嵌顿[8]。且年龄越小，发生的可能性越大。
3.2 临床特点
3.2.1 年龄特点 在本组病例中，年龄<1岁38例，占79.2%，显示小婴儿的腹股沟斜疝易发生嵌顿。女性婴幼儿时期，附件随子宫处于前倾位，甚至可以达到前腹壁，而且患儿年龄越小，其骨盆的相应容积越小，子宫附件的位置越接近于内环口，一旦腹内压增高，附件可滑入内环口，且小婴儿的腹股沟管狭长，内环口和外环口位置接近甚至几乎重叠，发生嵌顿后附件的血供明显受限，极易导致其最终缺血坏死。有统计显示，年龄<6个月的患儿发生附件嵌顿后其坏死的风险要明显高于年龄>6个月的患儿[9]。Crankson SJ等[10]根据其10年对早产儿的腹股沟斜疝研究显示，早产儿的腹股沟斜疝和嵌顿疝的发生率明显高于足月儿，并且一旦发生嵌顿后，其内容物坏死的概率也明显高于足月儿，建议对早产儿应尽早手术治疗。
3.2.2 病史及体征 如果是肠管嵌顿往往有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻的临床表现，消化道症状明显，且查体可发现腹股沟区异常增大肿块，诊断并不难。而女性嵌顿性斜疝内容物往往以附件居多，本文中高达79.17%，症状和体征并不明显，患儿家属往往以患儿哭闹不安或无意中发现腹股沟区肿块来院就诊，对于前者就需要临床接诊医生仔细查体，注意是否有腹股沟嵌顿疝可能，避免漏诊后引起严重后果。
3.2.3 诊断及鉴别诊断 对于典型的女性嵌顿性斜疝，诊断并不难，发现腹股沟区肿块不可回纳是其特征性的表现。但仍需注意与Nuck囊肿、子宫圆韧带囊肿、腹股沟淋巴结炎、腹股沟区感染相鉴别。对于前两者，一般认为透光试验是有效的鉴别方法，但笔者根据临床经验认为应特别注意假阳性的可能，本文中有4例入院查体时发现透光试验为阳性，但经彩超检查和手术证实为腹股沟嵌顿疝，其内容物为卵巢，分析可能的原因为卵巢嵌顿后导致局部水肿，渗出，且婴幼儿卵巢较小，周围均被液体包裹，故透光试验表现为假阳性。因此，对于有怀疑的腹股沟区囊肿建议行彩超检查以判断其内容物性质，一旦发现有异常，仍应积极行腹股沟探查术，以避免其内容物一旦坏死所引起的严重后果。对于后两者，由于有局部炎症的表现，应特别注意其局部的红肿热痛及与腹股沟管的关系，并通过仔细的询问家属病史而进行鉴别，对于局部有脓肿形成时应积极切排引流。
3.2.4 辅助检查 彩色多普勒超声检查对于女性嵌顿性斜疝患儿具有方便、快捷、诊断符合率高等特点，具有很高的诊断价值，临床上应该作为首选的检查方法。当发现类圆形或椭圆形异常包块回声，内呈多囊状无回声区，包块上方可见条索状组织由内环口连接入腹腔，同时对比腹腔内两侧附件情况，发现患侧附件缺失，即可作出嵌顿疝内容物为附件的诊断，再经多普勒血流频谱分析，了解其卵巢的血供情况[11，12]。超声检查对于判断嵌顿疝的内容物及其活性准确性较高，对于指导手术、判断预后有积极意义[13]。对于超声检查仍无法做出诊断的患儿，可考虑行CT检查。由于CT检查前需要镇静，且检查时间较长，费用昂贵，故不作为常规的检查方式。
3.3治疗特点
3.3.1 手法回纳 一般认为女性嵌顿性斜疝其内容物往往为卵巢或输卵管，不易复位且易发生坏死，故不宜行手法回纳。但笔者根据手法回纳的经验，女性嵌顿性斜疝也可试行手法回纳，但需严格把握回纳指征：①嵌顿时间<12 h。②患儿全身一般情况良好且腹股沟区无局部皮肤红肿。③彩超检查提示内容物为肠管，若内容物为附件，需提示其有血流回声信号，且肿块较小，活动度良好。对于内容物为附件的女性嵌顿性斜疝的手法回纳方法与男性略有不同，回纳时无需特别用力，但应特别注意手法回纳的角度和方向，准确的找到外环口，沿腹股沟管的走形将附件从外环口缓慢推入腹腔即可。为避免不必要的医疗纠纷，应特别注意嵌顿内容物坏死的可能[14]。对于手法回纳失败或不适宜行手法回纳的患儿，需立即行手术治疗。
3.3.2 手术治疗 目前女性嵌顿性斜疝的手术方式主要有两大类：①常规手术，即经腹股沟区将嵌顿疝松解并行疝囊高位结扎。取腹股沟斜切口，打开疝囊，判断其内容物活性，若肠管或附件已坏死，需及时将其切除，若无异常，则打开腹股沟管，将疝内容物回纳入腹腔，并将疝囊高位结扎，重建内环口。这种手术方式具有简单、易掌握、时间短的优点。本组所有病例均行此手术，且恢复良好，无斜疝复发。②腹腔镜辅助下手术治疗。可以考虑麻醉后在腹腔镜监视下行手法回纳，由于麻醉后肌肉松弛，手法回纳较容易，且在镜头监视下可直观的判断其内容物的活性，成功后可立即行疝囊高位结扎术。同时也有助于发现对侧隐匿性斜疝。该手术具有创伤小，恢复快、复发率低等优点，将来有很好的发展优势[15-18]。
3.4疝内容物特点
3.4.1 滑动性疝 由于女性患儿特殊的解剖结构，悬韧带的活动度较大，卵巢和输卵管易滑入疝囊并与其粘连，故疝囊壁的一部分往往由输卵管和卵巢的血管蒂组成，本组病例中高达25.00%。也有文献报道约40%女性斜疝为滑动性疝[19]。女性滑动性疝有如下特点：①包块易突出也易自行回纳，肿块不大。②外环口大而松弛，有时可明显感觉触及卵巢。③易发生嵌顿，嵌顿时局部症状较重而全身症状较轻。对于怀疑由滑动性疝引起的嵌顿疝，手术中打开疝囊时应特别注意避免损伤滑入的脏器。
3.4.2 附件扭转 本组病例中有14例出现因嵌顿疝所导致的卵巢缺血坏死，其中有7例出现了360°～720°附件扭转。分析可能的原因为外力推送附件通过腹股沟管进入疝囊，由于内环口狭窄和卵巢进入疝囊后的牵拉作用，导致该处卵巢蒂血管和输卵管相对固定，而卵巢在疝囊内活动度良好，易发生扭转而导致缺血坏死。
3.4.3 合并卵巢囊肿 卵巢囊肿一般分为肿瘤性和非肿瘤性。非肿瘤性的卵巢囊肿在各个年龄段均可发生。6个月以内的女婴，主要是卵巢功能性卵泡囊肿，由于来自母体的垂体促性腺激素及胎盘分泌高水平雌激素、HCG等刺激卵泡形成的，而青春前期和青春期的女童则由雌激素水平不稳定导致的[20-26]。一般认为女婴的功能性卵泡囊肿在3～4个月时随着激素水平的下降有可能消失，不必处理。合并有囊肿的卵巢明显增大，一旦通过内环口进入疝囊，极难回纳，而且易发生扭转坏死。本组中4例存在卵巢囊肿的患儿，嵌顿后均出现了附件的扭转坏死。当患儿合并存在卵巢囊肿和腹股沟斜疝时，应尽早行手术治疗腹股沟斜疝，以避免潜在的风险。
综上所述，女性婴幼儿腹股沟嵌顿疝虽较男性少，但临床上并不鲜见。彩色多普勒超声检查对于判断疝囊内容物及其活性有重大的临床意义，根据女性特殊的解剖结构、临床特点和疝内容物的特点，应尽量早期行手术治疗腹股沟斜疝而避免其一旦发生嵌顿所带来的严重后果。
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（收稿日期：2016-02-02）
