【摘 要】目的：探讨胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的螺旋CT征象与其恶性度的关系。资料与方法：80例GIST患者术前均行螺旋CT平扫和增强扫描，着重观察螺旋CT征象，结合病理组织学分级对照分析。结果：80例中，肿瘤发生于胃42例，十二指肠10例，空回肠22例，结肠2例，肠系膜4例。良性者，CT表现为直径多﹤5 cm，边界清楚，密度均匀，呈轻度均匀强化。恶性者，CT表现为直径多≥5 cm，边缘分叶，瘤体内低密度坏死，瘤体明显强化，瘤内可见点状、条状粗乱的血管，散在分布的细小钙化，周围组织侵犯或远处转移。结论：GIST的形态、大小、边界、密度、强化方式及核分裂与其良恶性呈显著正相关，其差异有显著统计学意义（P﹤0.05）。螺旋CT对GIST的定位定性诊断有较高价值。
【关键词】胃肠道间质瘤；螺旋CT；病理
【中图分类号】R735 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）09--01
胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumors GIST）是指起源于胃肠道壁及网膜、肠系膜上，以瘤细胞过度表达CD117和CD34为特点的间叶源性肿瘤[1]。以往常被误诊为平滑肌类肿瘤和神经原类肿瘤。随着免疫组化和分子技术的发展，其捡出率日益增多，既往从临床、病理角度研究其生物学特性的文献较多，而從影像表现分析其良恶性的文献较少。本文收集80例经手术病理证实的胃肠道间质瘤患者，着重观察其螺旋CT征象，从而探讨GIST的螺旋CT征象与其恶性度的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集经手术病理确诊的GIST 80例，男30 例，女50 例，年龄27～80岁，平均57.9岁。主要临床症状有消化道出血40例，腹部包块22例，腹痛10例，腹胀8例，不明原因贫血2例，体检发现4例。病程半月～一年。
1.2 检查方法：采用飞利浦128排256层螺旋CT机，120～140kV，210～250mA，螺距1～1.3，扫描层厚5～10mm，重建层厚3～5mm，扫描范围视病变部位而定，采用上腹部或全腹部扫描。所有患者均包括平扫和双期或三期增强扫描。扫描前禁食6h以上，口服温开水或2%泛影葡胺800～1200ml。扫描前15～20min肌肉注射654-220mg，上机前再口服温开水500ml，增强扫描从肘静脉快速团注欧优维显300100ml，速率2.5ml/s～3ml/s 。扫描序列包括动脉期（25s～30s）、门脉期（60s～70s），部分患者加扫延迟期（3～5min）。
1.3 图像分析：由2位经验丰富的影像诊断医师进行盲法阅片并记录。观察内容包括：肿瘤的生长部位、数目、形态、大小、生长方式（腔内型、腔外型、跨壁型）、边界（清晰或不清晰，边缘有无突出和侵犯），密度（均匀或不均匀，有无钙化、坏死和气体）、邻近和远处转移（淋巴结肿大、肝脏转移、腹壁结节、腹水等）。GIST大小标准参照文献以直径5cm为分界。
1.4 良恶性判断病理诊断标准：病理诊断参照2004年GIST国际会议Miettinen提出的标准，分为良性间质瘤（无恶性指标），交界性间质瘤（仅具备1项潜在恶性指标）和恶性间质瘤（具备1项肯定恶性指标或2项以上潜在恶性指标）。肯定恶性指标为：1.肿瘤为浸润性，出现局部粘膜及肌层浸润或邻近脏器侵犯；2、远处转移。潜在恶性指标：1.胃间质瘤核分裂数>5/高倍镜视野（HPF），肠间质瘤>1/HPF。2、间质瘤直径较大，胃间质瘤>5.5cm，肠间质瘤>4cm。3、肿瘤坏死明显。4、细胞核异型性明显。5、肿瘤细胞生长活跃，排列密集。6、镜下可见粘膜固有层或血管浸润。7、上皮样间质瘤中出现腺抛状结构或细胞球结构。
1.5 统计学分析：实验结果用均数±标准差（）表示，数据以Stata7.0统计软件包处理，应用确切概率法和卡方检验分析数据，以P<0.05 认为差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 手术病理结果：80例GIST中，良性14例，恶性66例（交界性24例和恶性42例）。单发64 例，多发16例。肿瘤发生于胃部42例，十二指肠10例），空回肠22例，结肠2例，肠系膜4例。腔外型30 例，跨壁型18 例，腔内型32例 。
2.2 GIST临床特点、免疫病理与良恶性对照：本组80例GIST中，年龄27～80岁，其中50岁以上占82.5%（66/80），肿瘤大小不一，最大直径 0.9～22.4cm，平均7.99±4.77cm，核分裂像2～26/ HPF，平均11.15±6.16/HPF，通过统计学分析GIST的良恶性与性别、年龄无明显相关性，而与大小、核分裂有显著相关性。本组病例中CD117阳性82.5%（33/80），CD34阳性75%（60/80），Vemetin阳性57.5%（46/80），S-100 阳性40%（32/80），SMA阳性32.5%（26/80），通过统计学分析GIST的良恶性与其免疫组化表型无相关性。
2.3 螺旋CT征象与病理对照：本组中良性14例，CT表现为直径多<5cm，边界清楚，密度均匀，呈轻度均匀强化。恶性66 例，CT表现为直径多≥5cm，边缘分叶，瘤体内有低密度坏死，肿瘤实体明显强化，瘤内可见点状、条状粗乱的血管，散在分布的细小钙化，周围组织侵犯或远处转移。通过统计分析，GIST的形态、 大小、边界、密度、 强化方式与其良恶性有相关性，P<0.05，其差异有显著意义。尽管本组中转移和坏死无相关性，但是不难发现，在14例良性中，无一例出现坏死和转移，可以侧面反映出出现转移和坏死也提示恶性倾向。
3 讨论
GIST相对少见，约占胃肠道肿瘤的0.1%～0.3%。可发生于食道至直肠的任何部位，也可发生于网膜、系膜和腹膜后，其中以胃和小肠最为常见。本组中胃部42例和小肠32例，共74例，占92.5%（74/80）。该肿瘤临床缺乏特异性，多见于50岁以上中老年人，发病中位年龄为50～60岁。本组平均年龄57.9岁，其中50岁以上66人，占82.5%（66/80）。通过本组研究，其恶性度与发病年龄及性别无明显相关性。GIST多发生于胃肠道肌层，早期肿瘤较小往往缺乏症状，当肿瘤较大，可因覆盖在其腔面的粘膜出现破溃引起消化道出血而就诊，因此，临床最常见的症状为消化道出血，其次为食欲减退、腹胀、腹部包块、上腹部隐痛等。目前病理诊断GIST良恶性的标准尚有分歧，多数学者认为肿瘤的大小及有丝分裂率是判断良恶性的主要标准。肿瘤最大径>10cm（小肠5cm），有丝分裂率>10/50HPF为恶性；直径<5cm（小肠2cm），有丝分裂率<5/50HPF为良性，介于两者之间为交界性。GIST的良恶性与肿瘤大小、核分裂有显著相关性。虽然较大肿块和高核分裂像常提示恶性肿瘤，但是小肿块和低核分裂像并不能完全除外恶性可能。随着随访时间的延长，任何产生临床症状而寻求治疗的GIST都有可能表现为恶性[2]。
目前通过研究GIST螺旋CT表现来判断其良恶性的文献报道较少，结合本组样本数据，GIST的螺旋CT表现与其良恶性有显著相关性，即肿瘤的形态、大小、边界、密度、强化方式以及是否转移，可以术前提示恶性的可能。1.肿瘤的形态与边界：良性者形态多规则，边界多清晰，周围脂肪间隙清晰，无浸润，而恶性者分叶状多见，容易侵犯邻近组织器官。2、肿瘤的大小：多数学者认为肿瘤>5cm有恶性倾向，瘤体越大，越倾向于恶性。3、肿瘤的密度：肿瘤密度不均匀常常提示恶性，瘤体较大时肿瘤中心坏死而造成密度不均匀，肿块内可见散在分布的细小钙化，相对少见，多位于肿块边缘，少数位于肿块中心。4、肿瘤的强化方式：GIST多为富血供肿瘤，良性者强化多均匀，而恶性者多表现为不均匀间隔样强化，中央坏死区无强化。5、肿瘤是否伴有转移：出现周围组织侵犯或远处转移是恶性的可靠征象，常见肝脏、腹膜、系膜等转移，但淋巴结转移较少见。6、肿瘤坏死：较大肿块内部密度多不均匀，容易液化、坏死、囊变。
螺旋CT双期或多期扫描不仅可以清楚显示GIST的发生部位、肿块大小、形态、密度、轮廓及生长方式，与周围组织器官的关系以及是否有远处转移。还有利于显示粘膜、肌层及浆膜等胃肠道壁的结构，有助于发现间质瘤粘膜下间叶组织肿瘤的特征。可以观察肿瘤内部的情况，是否有坏死、囊变、出血及钙化等，特别是对于部分肿瘤可以清楚显示其供血动脉及其与邻近血管的关系，通过其影像学特征表现分析，初步判断GIST的良恶性，为其术前诊断和判断预后提供帮助。
参考文献
郭萌，高剑波，杨学华，等.胃肠道间质瘤与良恶性的判断[J].中国实用医刊，2008，35（2）.
唐业斌，王辉，黄建军，等，胃肠道间质瘤的诊断价值[J].中国医学影像技术，2008，24（9）.
