[摘要] 医学生从校园走向临床，不仅是学习环境的改变，也意味着角色的转变。在成长为一名合格的临床医生过程中，如何提高医学生的临床实践能力是一个重要的课题。医学生临床思维能力的培养对提高临床实践能力至关重要。本文论述了观察-思考-阅读-对照思维方法在临床教学中的重要作用。
[关键词] 医学生；临床思维；临床教学；观察；临床实践能力
[中图分类号] R-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）30-0119-03
Application for observation-reflection-reading-comparative thinking method in improving the ability of medical students" clinical practice
DU Yueliang1 WU Zhuyu2
1.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China； 2.Department of Respiratory，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China
[Abstract] As to the medical students from the campus to the clinical，not only learning environment changes，also it means the transition of the role. In the process of growing up as a qualified clinician，it is an important topic to improve the ability of medical students" clinical practice. Moreover， the training of medical students" clinical thinking ability is vital to promote their clinical practice ability. This paper discusses the observation-reflection-reading-comparative thinking method in a role in clinical teaching.
[Key words] Medical students； Clinical thinking； Clinical teaching； Observation； Clinical practice ability
医学生在实习阶段，对临床往往充满新鲜感，却容易困惑于复杂的临床疾病表现，书本上学到的知识无法准确地应用到临床，他们迫切需要正确的引导。临床实习是从医学生成长为临床医生的重要阶段，是理论联系实际的实践性教学环节[1]，也是医学生人生观和价值观培养的关键时期，是医学教育的重要阶段。做为一名医学院校高校教师，在每年的医学生临床教学中，都在为能让他们早日成为一名合格的临床医生而努力。临床教学的目的是培养学生基本操作技能、基本临床知识及基本临床思维能力，完成医学生向临床医生的转变，其中思维能力的培养至关重要[2]。临床思维是临床能力的核心和基础，是成为一名合格医生的前提条件[3]。
临床思维是临床医师接触患者、形成初步临床诊断、制定合理治疗方案的基本思维形式，是临床医师的基本功，也是学生进入临床教学必须较早得到解决的一个基本问题[4]。结合个人多年来的教学实践及感悟，总结了一个切实可行的临床思维教学方法，即观察-思考-阅读-对照思维方法在提高医学生临床实践能力方面有很好的效果，与同道探讨。
1 正确思维方法的重要性及观察-思考-阅读-对照思维方法的产生
1.1 科学正确的思维方法
人类认识事物的正确思维建立在客观现象之上，首先是对客观事物正确的观察，观察是思维的窗口，然后在观察基础之上进行思考，结合相关理论经验，得出初步想法，然后付之实践，结果出来后再进行对照，评价对错得失，然后总结经验，循环式前进。
1.2 医学生正确思维方法的缺失
医学是一门科学，也是一门实践性很强的学科。临床工作繁复庸杂，患者病情往往瞬息万变，刚进入临床的医学生经常出现理论与实践脱节，不能正确地把书本上的知识运用到临床，更不能正确地对患者进行诊断及鉴别诊断，更谈不上给出正确的治疗方案。
1.3 临床思维的概念
欲改变行为，首先要改变思想。古人云，博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之（礼记.中庸）。临床思维是医生认识疾病的过程[5]，正确的临床思维能起到事半功倍的效果。临床思维是指医生在疾病诊治过程中，将所获得的感性资料如病史、体征、辅助检查等，结合专业理论知识及临床经验，用一定的思维方法加以分析综合，最终达到正确诊治疾病的理性过程[6]。
1.4 临床思维方法的重要性及个人心得
一般来说，临床思维的基础有三个要素：医学理论、临床经验和思维方法[7]。其中，正确的思维方法无疑是极重要的。所以，要让医学生成为一名临床经验丰富的大夫，授予医学生正确的临床思维显得尤为必要。结合近年来的临床教学经历及以上认识，本人总结认为观察-思考-阅读-对照思维方法对医学生的培养有至关重要的作用。
2 观察-思考-阅读-对照思维方法在临床医学实践中的具体内容解析
从观察临床现象入手，进而思考现象间的联系，结合阅读相关书籍文献，得出初步结论（诊断），再回到床边，解释临床现象，对照自己的诊疗对与错，了解药效及疾病转归，这个过程可以反复循环，这就是观察-思考-阅读-对照思维方法的基本内涵。
2.1 独立认真的观察是临床思维的重要基础
观察是有目的、有计划地感知事物外在属性和各事物间外在联系的行为。观察现象是一切科学认识的必由之路。“观察，观察，再观察”曾作为巴甫洛夫的座右铭被写在实验室的墙壁上。观察是正确思维的基础，在临床实践活动中，对症状体征及辅助检查等准确及时的观察尤为重要。临床观察是发现临床问题的主要途径[8]，中医讲究望闻问切，西医重在视触叩听。特别强调观察必须是医学生自己亲历而为，否则可能是盲目的。在临床教学活动中，要非常重视对观察能力的培养。让学生在教学过程中主动参与，培养独立分析的临床思维[9]。
2.2 科学思维方式是关键
思维是用感觉、知觉、记忆、想象，表述有高度抽象性事物，借助语言和文字把丰富的感性材料加以分析和综合，由此及彼、由表及里、去粗求精、去伪存真，认识事物的本质和规律。临床思维是分析、综合、比较、概括等多种逻辑思维的结合。医学思维是哲学思维的一个领域。临床思维是按照逻辑规律反映疾病的思维方式[10]，临床思维必须遵循相应的逻辑规律[11]。临床常用的思维方式还有横向思维、纵向思维、逆向思维、多向思维等，强调综合性、全局性、整体性、可能性等观念，抓住主要矛盾。这些都是医学生在临床实践中的思考方法。
2.3 阅读是知识经验的源泉
思维能力的形成必须以一定的知识为基础[12]，阅读是非常重要的。高尔基曾说：“书是人类进步的阶梯。”读书有助于丰富和补充知识，拓宽思路，开卷有益，对医学生来说更能指导临床诊断及治疗，从而提高临床思维能力及临床实践能力。只看病，不读书，犹如航海没有指南针，是盲目的；只看书，不看病，犹如在海上漂浮，没有目的。
2.4 对照是临床诊疗的标尺
对照自己诊疗的对与错，了解药效及疾病转归，把临床实践与临床理论联系起来，从而不断总结经验教训，深入思考及学习，不断向成为一名优秀的临床医生而努力。这一过程的重复，就是认识疾病、积累经验、提高水平、增进能力的过程。孔子曰：“学而不思则罔，思而不学则殆”，观察-思考-阅读-对照思维方法在临床医学实践中切实贯彻了人类认识论的精髓，并在临床教学中起到了很好的效果。
3 观察-思考-阅读-对照思维方法在临床实践中的教学应用
3.1 观察-思考-阅读-对照思维方法的科学指导作用
临床思维的培养是个循序渐进的过程，应该渗透到临床教学的各个环节[13]。结合个人的教学经历，观察-思考-阅读-对照思维方法对指导医学生迅速融入临床工作，提高个人临床诊疗水平均起到很好的作用。
3.2 临床教学应用举例。
在讲授肾病综合征一节，本人从一例患者的诊断入手，生动而详细地给同学们讲解了观察-思考-阅读-对照思维方法的临床应用，不仅让大家对临床疾病的诊断和治疗学习了科学正确的思维方法，而且充满了跃跃欲试的探索兴趣。举例如下：在门诊遇到一位双下肢及眼睑水肿的患者，初步检查尿蛋白（+++），考虑为肾脏疾病，但不能确定是肾炎还是肾病综合征。进一步抽血化验，检查血浆白蛋白等，结果血浆白蛋白低于30 g/L，血脂升高，初步符合三高一低表现，诊断考虑肾病综合征。收入院后查患者24 h尿蛋白定量4 g/d，进一步确诊为肾病综合征。阅读相关文献发现，肾病综合征有原发、继发之分，并且肾脏病理类型各有不同，需要进一步完善检查及进行肾活检。接下来就对患者进行了更全面的检查，排除继发因素，明确诊断为原发性肾病综合征、膜性肾病。再次结合文献，这种类型肾病的治疗可以应用激素及免疫抑制剂，但可能会出现不良反应，下一步就是与家属沟通治疗效果预后及不良反应，制定下一步治疗方案，定期复查。
3.3 观察-思考-阅读-对照思维方法的显著教学效果
经过对观察-思考-阅读-对照思维方法在临床中的应用讲解，一个疾病的诊疗过程得到完整正确的展现，同学们在轻松的教学过程中学到了正确的思维模式，既掌握了临床诊疗能力，也为以后的医学事业注入了良性发展动力。
4 观察-思考-阅读-对照思维方法对医学生临床实践能力培养的重要价值及推广意义
4.1 医学生基本能力培养的教学要求
临床实践中，一方面要扎扎实实地掌握基本理论、基本知识和基本技能；另一方面要培养自身的创新精神和科学的临床思维能力[14]。这是医学生基本能力培养的教学要求，对如何培养学生的临床思维，是临床教学中的主要环节[15]，也是帮助医学生将课堂上学到的医学理论知识运用到临床实践的教学途径。
4.2 观察-思考-阅读-对照思维方法的临床及教学推广价值
观察-思考-阅读-对照思维方法在临床医学教学过程中表现出了很强的实用效果，逻辑思维清晰，概念简单易学，对提高医学生的临床实践能力有突出的指导作用。该方法在临床教学活动应用中，一方面易于医学生学习掌握临床知识技能，另一方面也利于教师在临床医学课程的教育教学，值得行业内大力推广。
4.3 培养医学生临床思维能力的迫切性
“授之以鱼，不如授之以渔”。临床思维的培养在教科书中很少提及，客观上造成了医学生理论与实践结合欠佳，医学知识与临床诊疗脱节，目前迫切需要提高医学生的临床思维能力。临床实习是培养医学生优秀临床思维能力和高尚人文精神的重要环节，是完成教学计划确定培养目标的最后阶段，重视这一阶段的临床思维能力培养能起到事半功倍的效果。通过在临床教学中传授观察-思考-阅读-对照思维方法，使医学生达到学以致用的目的，并能不断发现问题，解决问题，大大提高了临床诊治水平。所以，切实提高医学生的临床思维能力迫在眉睫。
综上，高等医学教育中关于医学生临床教学的研究一直是备受关注而又存在诸多矛盾的问题，临床教学是医学生由一名学生向医生转变的关键一环[16]。临床思维是临床医生最重要的基本功，是鉴别一个医生医疗水平高低的关键，也是判断一所医学院校教学质量高低的重要依据。遗憾的是，目前我国的医学教育恰又是这一环节最为薄弱，致使学生进入临床工作后，在相当长的一段时间内难以适应新的环境，难以完成从一个医学院校学生到临床实习医生的角色转换[17]。因此，临床思维教学改革势在必行。首先，要将临床思维培养和考核贯穿临床教学各个阶段，通过师资培训提高临床教师教学过程中强化学生临床思维培养的意识和能力；其次，如何培养临床思维是更关键的问题，方法很重要，本文的研究成果能给临床教学带来卓有成效的改变。临床医学是一门实践性很强的学科，通过对医学生临床思维能力的正确培养，特别是对观察-思考-阅读-对照思维方法的大力推广应用，能切实提高医学生的临床实践能力，培养高素质的医学人才，造就高水平的现代医生。
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（收稿日期：2015-08-06）
