【摘要】 目的 探讨不同手术治疗老年腰椎退行性腰腿痛的疗效及安全性。方法 老年腰椎退行性腰腿痛患者77例， 根据手术方法分为单纯减压组和减压加植骨内固定组。单纯减压组36例， 采用单纯开窗减压手术治疗；减压加植骨内固定组41例， 采用减压加植骨内固定治疗。比较两组治疗效果。结果 单纯减压组手术时间、术中出血量、术后引流量、卧床时间明显低于减压加植骨内固定组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前VAS评分、Barthel指数比较差异无统计学意义（P>0.05）， 术后单纯减压组VAS评分、Barthel指数明显优于减压加植骨内固定组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 非手术治疗能一定程度缓解老年腰腿痛的临床症状， 但部分患者疗效欠佳， 因此在充分进行围手术期处理后， 可根据患者具体情况行腰椎后路减压、减压加植骨内固定等手术治疗， 能获得更好的效果。但不管何种手术方法， 都应尽量减少手术时间及出血量， 充分补充血容量， 提高临床疗效及安全性。
【关键词】 老年腰椎退行性改变；腰腿痛；开窗减压；椎间植骨；椎弓根螺钉固定
腰腿痛是老年人群常见的疾病， 主要原因是腰椎退行性改变， 单纯非手术治疗能一定程度缓解临床症状， 但仍会影响部分患者的生活质量。对此类患者， 选择何种治疗方法是广大临床骨科医生关注的问题。本研究选择77例>60岁的老年腰椎退行性腰腿痛患者进行分组， 分别采用单纯减压和减压加植骨内固定治疗， 以探讨其疗效和安全性。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2011年6月～2013年6月本院骨科收治的老年腰椎退行性腰腿痛患者77例， 均伴严重神经性间歇跛行， 直立、脊柱伸直位时加重， 屈曲时缓解。X线正、侧位片呈严重腰椎退变。MRI见严重腰椎椎管狭窄， 腰椎盘突出压迫硬膜囊。部分患者还可伴有高血压、糖尿病、心脏疾病等。根据手术方法分为单纯减压组和减压加植骨内固定组。单纯减压组36例， 其中男21例， 女15例；平均年龄（76.8±6.2）岁；高血压14例， 糖尿病10例， 肺气肿6例， 心脏疾病7例；健康状况分级（ASA）[1]：Ⅰ级（健康）11例；Ⅱ级（有轻微系统疾病）17例；Ⅲ级（严重的非重要系统疾病）6例；Ⅳ级（严重的重要系统疾病）2例。减压加植骨内固定组41例， 其中男23例， 女18例；平均年龄（76.2±6.1）岁；高血压15例， 糖尿病9例， 肺气肿7例， 心脏疾病9例；健康状况分级：Ⅰ级12例；Ⅱ级18例；Ⅲ级7例；Ⅳ级4例。两组在性别、年龄、合并疾病、ASA分级比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、疼痛程度及日常生活能力情况。疼痛程度采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分评定。0分表示无痛， 10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。日常生活能力采用Barthel指数评定：内容包括进食、饮水、漱口、打扮、穿衣、洗澡、如厕、行走、上楼梯等， 总分为0～100分， 0分就是所有活动均依赖别人， 100就是完全独立。
1. 3 统计学方法 研究数据采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；等级资料用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、卧床时间比较 单纯减压组手术时间、 术中出血量、术后引流量、卧床时间明显低于减压加植骨内固定组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2. 2 两组患者术前、术后VAS评分、Barthel指数变化情况 两组患者术前VAS评分、Barthel指数比较差异无统计学意义（P>0.05）， 术后单纯减压组VAS评分、Barthel指数明显优于减压加植骨内固定组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 见表2。
3 讨论
腰腿痛多因老年人腰椎退行性改变所致。以往的治疗多采用非手术治疗， 近年来， 为了获得更好的生活质量， 许多患者开始采用手术治疗。一般而言， 对年轻、手术耐受力较强的腰腿痛患者， 多采用减压加植骨融合内固定治疗， 该手术可充分减轻硬膜囊压力， 虽然破坏了棘突、椎板、上下关节突、椎间盘等脊柱结构， 影响了脊柱的稳定性， 但植骨融合加上坚固的内固定可确保脊柱的稳定性[2]。老年腰椎退行性疾病腰腿痛患者常伴其他基础疾病， 如高血压、糖尿病、肥胖等， 非手术治疗虽然安全， 但效果不尽理想， 且反复发作。在做好充分的手术准备后， 可考虑手术治疗。
单纯减压组均为腰椎椎管狭窄伴侧隐窝狭窄患者， 无腰痛感， 行单纯腰椎后路减压后双下肢感觉、腿痛症状得到有效缓解。减压加植骨内固定组部分患者伴不同程度腰椎滑脱， 采用椎板开窗减压、植骨融合及内固定后腰腿痛症状明显缓解， 间歇性跛行明显好转。本研究结果显示， 两组患者治疗后VAS评分较治疗前明显降低， Barthel指数则明显增高， 但单纯减压组VAS评分降低幅度及Barthel指数增高幅度均高于减压加植骨内固定组， 说明单纯减压手术能较好的改善腰椎椎管狭窄伴侧隐窝狭窄临床症状， 提高生活质量。
研究结果还显示， 单纯减压组的手术时间、术中出血量、术后引流量、卧床时间均优于减压加植骨内固定组， 差异有统计学意义（P<0.05）。术中出血量及术后引流量对老年腰椎手术患者机体功能恢复影响较大， 这是由于老年患者代偿及造血功能较差， 失血过多引起[3]。减压加植骨内固定组中患者手术平均出血量在300 ml左右， 加上术后引流量则高于300 ml， 这明显影响患者的血循环功能， 因此术者输注血浆>200 ml， 红细胞>300 ml， 能避免失血而降低心脏收缩功能[4]。故而准确记录术中出血量及术后引流量， 及时补充血细胞及血浆， 有利于确保患者术后心功能正常及生命安全。
为有效降低老年腰椎退变性疾病引起的腰腿痛患者的手术风险， 在诊治过程中需采取以下措施：①入院后完善各项检查， 特别是患者合并多种系统疾病时， 充分评估这些疾病对手术的影响及患者对手术的耐受力， 以利于减少手术风险。手术风险大者尽量进行非手术治疗， 无手术禁忌证者可选择合适的手术方法。②术中严格无菌操作， 有效控制减压， 充分止血， 防止失血过度， 及时补充血容量， 避免心功能受到影响。③减少广谱抗生素的使用量， 加强围手术期护理， 防治肺部、泌尿系感染[5]。
综上所述， 非手术治疗能一定程度缓解老年腰腿痛的临床症状， 但部分患者疗效欠佳， 因此在充分进行围手术期处理后， 可根据患者具体情况行腰椎后路减压、减压加植骨内固定等手术治疗， 能获得更好的效果。但不管何种手术方法， 都应尽量减少手术时间及出血量， 充分补充血容量， 提高临床疗效及安全性。
参考文献
[1]马维虎， 田永山. 腰椎管成形术治疗腰椎管狭窄并椎间盘突出症.颈腰痛杂志， 2002， 23（2）：128-130.
[2]Musuman AM， Cansever T， Yllmaz A. Midterm outcome after a microsurgical unilateral approach for bilateral decompression of lumbar degenerative spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery-Spine， 2012， 2（1）：68-76.
[3]张庆明， 沈惠良， 吕原. 老年人退变性腰椎管狭窄症的手术治疗.中国矫形外科杂志， 2003， 11（9）：1415-1416.
[4]陶占怀， 伍红桦， 刘耀明. 硬膜外封闭对腰椎间盘突出症局部病理变化的观察分析.中国矫形外科杂志， 2007， 15（3）：216.
[5]Ivar Brox J， Scrensen R， Friis A. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises inpatients with chronic low back pain and disc degeneration. SPINE， 2008， 1（17）：1913-1921.
[收稿日期：2014-09-09]
