本人及共同居住人近14天健康监测表

发布时间:2022-06-22 15:40:03

下面是小编为大家整理的本人及共同居住人近14天健康监测表,供大家参考。

本人及共同居住人近14天健康监测表

 

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 本人及共同居住人近 14 天健康监测表 天数 日期 本人体温℃ 本人及共居人是否有发热、咳嗽等 11 类症状 是否接触境外人员或中高风险地区人员 第 1 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 2 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 3 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 4 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 5 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 6 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 7 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 8 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 9 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 10 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 11 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 12 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 13 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 第 14 天

 月

 日

 是 □

  否□

 是□

  否□

 备注

 学生签字:

 共居人签字:

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