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多学科康复计划后窝后肿瘤儿科幸存者的运动功能和智商
抽象 背景：儿童颅窝后部肿瘤治疗后的短期和长期后果在文献中广泛报道;然而，强调整个康复过程中的身体功能及其与智商（IQ）相关性的论文很少。本研究旨在描述这些幸存者的身体功能和智商，他们在康复过程中的进展，以及与组织病理学肿瘤分类的相关性。此外，还研究了粗大运动功能与认知功能之间的相关性。方法：这项回顾性单中心队列研究包括 56 名儿童（35 名（62.5%）男性和 21 名（37.5%）女性，平均年龄为 6.51 岁（SD 4.13）），他们于 2005 年至 2020 年期间在根特大学医院儿童康复中心接受了多学科项目的跟踪。使用非参数测试和线性回归进行描述性统计分析，以确定粗大马达功能与智商之间的关系。结果：该报告显示窝后肿瘤患儿的运动和智力表现受损。虽然多学科康复是有益的，但它不能抵消肿瘤治疗期间几种运动技能和智力的进一步下降，更具体地说是在患有髓母细胞瘤的儿童中。发现粗大运动功能与总智商之间存在相关性。结论：后颅窝肿瘤的儿科幸存者身体和智力功能受损，尽管同时进行多学科康复，但在肿瘤治疗期间下降更多。
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后颅窝肿瘤; 儿童; 康复; 运动功能; 智商 1. 引言 在儿科人群中，1/4 的癌症诊断为脑肿瘤，总发病率在每 100，000 名儿童和青少年中 2.65-5.7 之间[1，2]。这些肿瘤中有一半以上位于后颅窝内，累及小脑半球、脑干、第四脑室或小脑桥角[3]。根据世界卫生组织（WHO）2007 年分类标准描述了窝后部肿瘤的各种组织病理学类型。三种最常见的颅窝后部肿瘤是髓母细胞瘤（40%）、绒毛星形细胞瘤（20-35%）和室管膜瘤（10%）[4]。在过去 20 年中，窝后肿瘤患儿的治疗有显著改善，目前 5 年总生存率高于 70%[5，6]。
根据 WHO 对肿瘤的分类和方案指南，肿瘤的总显微外科切除通常是首要目标，其次是化疗和放疗等补充治疗。以前的论文报道了儿童颅窝后部肿瘤治疗后的广泛短期和长期后果。在急性术后阶段，通常存在严重的中轴性肌张力减退和共济失调[7]，这些症状可能在术后持续超过 1 年[8]。此外，据报道，与规范数据相比，颅窝后肿瘤的儿科幸存者在 Bruininks-Osteretsky运动性能测试（第二版（BOT-2）上的亚量表评分降低[9]。毫不奇怪，身体功能受损在亚尺度“平衡”中最为显着[9]。Dreneva等人证明，原发性肿瘤及其肿瘤治疗均存在姿势功能的永久性损伤[10]。专门探讨共济失调及其对身体功能的其他后果的研究相当稀少[11，12]。然而，身体机能很重要，因为它可能会影响儿童的进一步发展，日常生活活动，重返学校和与他/她的朋友交往的能力。
关于神经心理学结局，已有报道了短期和长期神经认知功能障碍，包括记忆障碍和智商下降[11]。神经认知障碍的危险因素包括肿瘤本身、脑积水、诊断时的年龄、肿瘤手术程度、颅脑放疗和化疗[11，13]。
由于针对运动技能和认知功能的治疗干预可对该人群有效，因此有窝后肿瘤病史的儿童通常尽快在专科中心开始多学科康复[14]。人们对他们在康复期间的身体表现知之甚少。Forsyth 等人报道了获得性脑损伤患儿积极练习量与粗大运动恢复轨迹之间的密切关系[15]。然而，由于个体化康复计划和长期肿瘤治疗的相互作用，了解康复对这些窝后肿瘤幸存者的身体结果可能产生的差异是一个巨大的挑战。
为了更好地了解小儿颅窝后肿瘤幸存者的身体和认知结果，本研究旨在调查：
(1) 使用标准化测量的物理功能和智商（IQ）并与规范数据进行比较。
(2) 在多学科康复计划期间，上述这些结局值的进展。
(3) 不同组织病理学肿瘤（髓母细胞瘤，室管膜瘤，星形细胞瘤）之间的身体功能和智商（IQ）的可能差异。
(4) 由于认知功能与幼儿和脑瘫儿童的运动功能相关，我们的另一个目标是寻找窝后肿瘤患儿的运动功能与认知功能之间的相关性[ 16， 17]。
这些目标的零假设是：
(1) 颅窝后肿瘤幸存者的结局和规范数据没有差异。
(2) 在比较康复开始和结束时的值时，结果没有差异。
(3) 组织病理学肿瘤对身体功能和智商没有影响。
(4) 运动功能与认知功能无关。
2. 材料和方法 2.1. 参与者
使用了回顾性队列研究设计，从比利时根特大学医院儿童康复中心的电子患者记录平台收集数据。在 2005 年至 2020 年期间，选择 0-15 岁之间的儿童，被诊断患有后颅窝髓母细胞瘤，室管膜瘤或毛细胞星形细胞瘤。如果他们接受（部分）神经外科肿瘤切除术，然后进行多学科康复计划，则将其纳入研究（图 图 1）。排除标准是其他组织病理学类型的颅窝后部肿瘤。这项研究得到了根特大学医院研究伦理委员会（BC-09217）的批准。
图 图 1.具有排除条件的数据收集流程图。
2.2. 身体机能
为了确定康复期开始和结束时的身体功能，收集了描述肌肉力量和运动范围的注册数据。肌肉力量根据医学研究委员会量表进行分级。使用基于中性零点法的测角仪测量运动范围。此外，还收集了三种规范参考工具的结果，以测量儿童的粗大和精细运动技能：Bruininks-Oseretsky 运动熟练度测试第二版（BOT-2），皮博迪发育运动量表（PDMS-2）和普渡大学钉板测试（PPT）。
Bruininks-Oseretsky 运动熟练度测试第二版（BOT-2）全面衡量 4 至 21 岁儿童的粗大和精细运动技能。BOT-2 将 53 个项目分为四个复合材料：精细电机手动控制复合材料，手动协调复合材料，身体协调复合材料和强度和敏捷性复合材料。这些复合材料进一步分为 8 个子尺度[18，19]。
皮博迪发育运动量表（PDMS-2）评估幼儿从出生到 5 年的粗大和精细运动技能。该测试由六个子集组成，包括反射，静止，运动，物体操纵，抓取和视觉运动整合。PDMS-2 将性能分为 7 个类别中的 1 个，得分越高，反映性能越好[20，21]。
普渡钉板测试（PPT）是对指尖灵巧度和手臂，手和手指的粗大运动的评估。孩子坐在一张桌子旁，测试板在他/她面前。测试板由两排垂直排列组成，中间有 25 个小孔，顶部有 4 个杯子，带有销钉，垫圈和环。临床医生进行以下子测试：用右手，左手和双手在 30 秒内将尽可能多的针放在行上。最后一个子测试是同时使用双手，同时在 60 秒内组装尽可能多的销钉，垫圈和衣领。
认知功能
韦克斯勒儿童智力量表（WISC）是一种广泛使用的标准化工具，用于评估 6-17 岁儿童的智力[22]。在研究时间框架（2005-2020）中使用了不同版本的测试，即第三版和第五版。
韦克斯勒学前和小学智力量表（WPPSI）-III-NL 是针对 2 岁 6 个月至 7 岁 11 个月儿童的智力测试[23]。
在言语交流领域有问题（例如，小脑缄默症，言语失用症，外语）的儿童的智力评估是使用 Snijders-Oomen 非语言智力测试 Revised（SON-R）进行的。对于该测试的管理，考官和孩子都不需要说话或写字。SON-R 21/2-7 适用于 2、5 和 7 岁的儿童，而 SON-R 6-40 适用于年龄较大的儿童[24]。
统计分析
使用 SPSS 版本 27.0（IBM，Armonk，NY，USA）进行描述性统计分析，并使用 Excel（Microsoft Office）进行图形插图。组间连续变量的比较使用非参数 Wilcoxon（2 组）或 Kruskall-Wallis（两个以上的组）进行。分类变量的比较是使用非参数卡方检验进行的。
校正的 p 值低于 0.05 被认为是显著的。
通过线性回归（Pearson correlation）评估身体功能与认知状态之间的关系。
3. 结果 3.1. 参与者
在 2005 年至 2020 年期间，我们的研究中包括了 56 名儿童。35 名（62.5%）男性和 21 名（37.5%）女性，诊断时平均年龄为 6.51 岁（SD 4.13）。多学科康复的平均时间为 444 天，相当于 1 年零 2 个月。神经外科手术后立即开始多学科康复，包括物理治疗，职业，言语语言和神经认知训练，频率为每周 3 至 5 次（2.5 小时/天）。最常见的肿瘤组织学是髓母细胞瘤（50%），其次是毛细胞星形细胞瘤（37.5%）和室管膜瘤（12.5%）。
在医院就诊时，近 70%的患者需要紧急手术，并建立颅内高压的外部心室引流（EVD）。
在纳入的儿童中，41.1%患有复发性肿瘤，显着倾向于室管膜瘤（p = 0.028），19.6%死亡，其中大多数被诊断患有髓母细胞瘤（10/11 儿童），只有一名儿童（1/11）死于室管膜瘤。
总体特征见表 表 1。
表 表 1.患者的人口统计数据。
3.2. 身体机能
为了确定我们的研究人群在康复期发病和结束时具有窝后肿瘤的身体功能，收集了描述“平衡”和“运动范围”的注册数据。此外，对 BOT-2、PDMS-2 和 PPT 的结果进行了组装和分析。
平衡和运动范围 根据物理治疗师的专业经验，平衡和运动范围方面的表现被定义为“正常”和“异常”。
不平衡主要与康复开始时（p <0.001）以及康复期结束时（p <0.076）的髓母细胞瘤有关。上肢的运动范围很少受到干扰，然而，在髓母细胞瘤患儿中经常看到下肢运动范围的减少。此外，与康复开始时相比，下肢活动能力的下降在康复期结束时出乎意料地更加明显。在该评估和不同肿瘤组织学之间计算统计学意义（p）（表 表 2）。
表 表 2.“平衡和活动性”在我们的队列中患有窝后肿瘤的儿童。* 由于只保留了正常值，因此无法计算统计显著性。
3.2.2. 粗大运动功能 使用 Bruininks-Oseretsky 运动熟练度测试第二版（BOT-2）和皮博迪发育量表（PDMS-2）评估粗大运动功能。
The Bruininks–Oseretsky Test of Motor Proficiency Second Edition （BOT-2 ）
使用箱线图和散点图说明了“身体协调”和“力量和敏捷性”的运动区域复合分数分布（图 图 2）。每个复合的范数参考平均值为 50 分。
图 图 2.BOT-2 的“身体协调”和“力量和敏捷性”的总运动面积复合分数分布的箱线图。水平线表示标准参考的标准分数。
复合量表“身体协调”在整个康复过程中显示出积极的趋势，开始时平均值为 33（SD 4.947 / n = 18），而结束时平均值为37.8（SD 8.189 / n = 10）。
在康复过程中，“力量和敏捷性”的综合得分似乎没有改善，起始平均值为 40.53（SD 9.716 / n = 16），最终平均值为 39.91（SD = 11.149 / n = 11）。数据的异质性，加上康复结束时缺失的数据，不允许对干预前后进行统计分析。
皮博迪发育运动量表 （PDMS-2 ）
亚量表“运动”，“物体操作”和“静止”用于确定我们研究队列中患有窝后肿瘤的儿童的粗大运动功能。每个子量表的范数参考平均值是介于 8 和 12 之间的分数。
在我们的研究人群中，子量表“运动”的平均值在康复开始时为 4.67（SD = 2.5 / n = 9），在出院时为 6.20（SD = 2.864 / n = 5）。关于子量表“物体操作”，在整个康复过程中发现正趋势，起始平均得分为 8（SD = 2.366 / n = 6），结束时为 13（SD = 4.243 / n = 2）。最后，子量表“平稳”在康复开始和结束时没有显示出相似的评分，即分别为 7.14（SD = 2.410 / n = 7）和 6.50（SD = 3.536 / n = 2）（图 图 3）。
图 图 3.PDMS-2 的粗大电机子尺度“运动”，“物体操纵”和“静止”的散点图。该图说明了康复开始和结束时量表评分的值。中位数分数由三角形符号表示。这些子集的平均分数介于 8 和 12 之间，最大量表分数为 20。
精细运动功能 精细运动功能由 BOT-2，PDMS-2 和普渡钉板评估。
The Bruininks–Oseretsky Test of Motor Proficiency Second Edition （BOT-2 ）
使用散点图说明了“精细手动控制”和“手动协调”的精细运动区域复合评分分布（图 图 4）。每个复合的范数参考平均值为 50 分。
图 图 4.BOT-2 的精细电机子集“精细手动控制”和“手动协调”的散点图。它说明了康复开始和结束时量表评分的值。中位数分数由三角形符号表示。标准参考的平均标准分数为 50，由垂直线表示。
开始时，“精细手动控制”的平均标准得分为 41.286（SD 7.544 / n = 7），低于平均值 50。在整个康复过程中，精细手动控制有所改善，平均值增加到 51.25（SD 6.551 / n = 4）。
此外，子量表“手动协调”的平均标准评分位于康复开始时的平均值之下，得分为 37，857（SD = 9.720 / n = 7）。
由于没有康复后“人工协调”的可用数据，因此无法进行比较（图 图 4）。
皮博迪发育运动量表 （PDMS-2 ）
在 PDMS-2 中，我们专注于精细电机子测试，“抓取”和“视觉 - 运动集成”。每个子量表的范数参考平均值是介于 8 和 12 之间的分数。
在我们的研究中，子量表“抓取”的平均得分在康复开始时为 9（SD = 3 / n = 7），结束时平均值为 8（SD = 4.082 / n = 11）。虽然两个平均得分都在平均范围内，但我们注意到康复前后之间的小幅下降。
在康复开始时，“视觉 - 运动整合”子量表的平均值为 8.91（SD = 2.3 / n = 11），康复后显着降低到 6.20（SD = 3.347 / n = 5），低于平均水平（图 图 5）。
图 图 5.PDMS-2 的精细运动子集“抓取”和“视觉运动集成”的散点图。它说明了康复开始和结束时量表评分的值。中位数分数由三角形符号表示。这些子集的规范参考总体中的平均分数介于 8 和 12 之间，最大量表分数为 20。
普渡钉板测试 （PPT ）
Purdue Pegboard 分数被划分为百分位等级，以深入了解我们一组患者的起始值，并与康复结束时的分数进行比较（图 图6）。
图 图 6.PPT 百分位数等级分布的条形图。表示不同子类别的图表在行（左，右，装配和两者）中进行了说明。左列表示康复前的值，右列表示康复后的值。
在全球范围内，左手和右手分别的百分位数值、双手和装配得分通常以最低百分位数 （0–10）
表示。
康复结束后，百分位数没有改善，得分超过 50 百分位标记，从只有 10%的儿童（左手得分）到最高 18.2%（右手得分）。
康复前百分位数等级得分的平均值低于平均标记 50。左手的平均得分为 31.667（SD 21.602 / n = 15），右手的平均得分为 27.857（SD = 27.012 / n = 14）。装配得分和双手得分的平均值分别为 35.0（SD 29.439/n = 13）和 21.923（SD 22.130/n = 13）。康复出院时，等级的平均值为 18.0，右手的平均值为 18.0（SD = 25.832 / n = 11），左手的平均值为 19....
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