下面是小编为大家整理的北京市石景山区对于深化医疗保障制度改革实施方案（全文完整）,供大家参考。
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北京市石景山区关于深化医疗保障制度 改革的实施方案（征求意见稿）
为着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题，进一步推进医疗保障高质量发展，在更高水平上保障和改善民生，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共北京市委、北京市人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的若干措施>的通知》，结合石景山区实际，现就我区深化医疗保障制度改革制定如下方案。
一、总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大及十九届历次全会精神，深入贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，坚持以人民健康为中心，加快建成具有首都特点和石景山特色的更加成熟定型的多层次医疗保障制度体系，使人民群众有更多获得感、幸福感和安全感，为加快推进“三区建设”，全力打造新时代首都城市复兴新地标提供有力支撑。到 2025 年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加成熟定型。到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目
2 标。
二、工作任务 （一）完善公平适度的待遇保障制度 1. 落实 基本医疗保险制度。坚持覆盖辖区职工和城乡居民、依法参加、分类保障的基本医疗保险制度和政策体系，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算，执行全市统一的医保支付政策。持续加强改进基本医疗保险参保工作，增强全民参保意识，促进应保尽保。改革辖区职工基本医疗保险个人账户，规范个人账户使用范围，提高个人账户资金使用效率。（责任单位：区医保局、区财政局、区税务局）
2. 落实医疗保障待遇清单制度。贯彻落实医疗保障待遇清单制度，根据北京市落实国家医疗保障待遇清单制度实施方案，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，促进待遇保障水平与区域经济社会发展水平、医疗保障基金承受能力相适应。（责任单位：区医保局、区财政局、各街道办事处）
3. 健全 规范 的医疗救助制度。建立健全救助对象及时精准识别机制，探索救助范围、待遇给付与经办服务等规范化管理，加强医疗救助资金监管。健全重点救助对象医疗费用救助机制和防范化解因病致贫返贫长效机制，完善因病致贫救助认定条件，合理确定医疗救助待遇水平，增强医疗救助托底保障功能。落实城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策，全额资助特困、低保、低收入等社会救助对象。推进基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算，减
3 轻救助对象医疗费用负担。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。（责任单位：区医保局、区民政局、区财政局、区税务局、区政务服务局、各街道办事处）
4. 促 进多层次医疗保障体系发展。健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，落实好居民大病保险、职工大病医疗保障、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。加快推动商业健康保险发展，用足用好商业健康保险个人所得税政策，支持普惠型商业补充医疗保险产品等商业健康保险产品的推广应用，满足人民群众多层次的需求，提高健康保障服务能力。统筹调动慈善医疗救助力量，推进工会职工医疗互助保障与基本医疗保险制度的有机衔接，支持医疗互助有序发展。落实罕见病用药保障机制。（责任单位：区医保局、区卫健委、区财政局、区税务局、区总工会、区红十字会）
5. 推动 长期护理保险制度 试点工作 。积极稳妥推进国家级政策性长期护理保险制度试点工作，建立长期护理保险政策体系、评估体系、服务体系和运行管理机制，形成可复制、可推广、可持续的长期护理保险制度体系，为北京市全面推开积累经验。做好现行试点政策与北京市全面推开长护险试点政策的衔接，逐步实现与全市政策的并轨运行。（责任单位：区医保局、区财政局、区民政局、区卫生健康委、区人力资源社会保障局、区金融办、区政务服务局、区残联、各街道办事处）
6. 完善重大疫情医疗救治费用保障机制。执行重大疫情
4 医保支付政策，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。落实重大疫情医疗救治医保支付政策和费用结算、清算机制，确保患者不因费用问题影响就医。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，对符合诊疗方案的费用，有针对性免除医保支付目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群体就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金用款计划和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区民政局、区财政局、各街道办事处）
（二）健全稳健可持续的筹资运行机制 7. 完善筹资分担和调整机制。持续加强改进基本医疗保险参保工作，就业人员参保由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展，落实灵活就业人员参保缴费方式。落实基本医疗保险基准费率制度，按照北京市标准，及时动态调整费率，规范缴费基数。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，持续优化个人缴费和政府补助结构。（责任单位：区医保局、区人力资源社会保障局、区税务局、区财政局）
8. 加强基金预算管理和风险预警。科学编制基金用款计划，实行用款计划申报审批机制。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，定期开展基金运行分析，健全基金运行风险评估、预警机制。（责任单位：区医保局、区财政局）
5 （三）建立管用高效的医保支付机制 9. 落实 医保目录动态调整机制。严格执行国家和北京市医保药品目录，清理规范本区非国家医保药品目录品种，实现医保用药范围和国家医保用药范围的统一。优化调整辖区医院制剂、中药饮片等支付范围，执行医保药品管理措施。调整优化诊疗项目目录，规范医疗服务设施支付范围，支持医疗技术创新发展，将符合规定的创新医疗技术和器械纳入医保支付范围。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局）
10. 优化完善医保协议管理。落实基本医疗保险协议管理，简化医药机构定点申请条件，优化评估流程，及时完成区级审核，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式规范发展。建立定点医疗机构综合绩效考评机制，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，将考评结果与预算管理、稽核检查、定点协议管理等相关联，实现定点医疗机构动态管理。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局）
11. 持续深化医保支付方式改革。推行多元复合式医保支付方式，推广总额预算下的按疾病诊断相关分组付费。推广住院按疾病诊断相关分组付费，配合做好按疾病诊断相关分组付费方式国家技术标准的制定及在本区的落地工作，将病种实施范围扩大至全病组，建立完善以控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按疾病诊断相关分组付费管理体系。加快探索门诊慢性病按人头付费，研究探索对紧
6 密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。（责任单位：区医保局、区卫生健康委）
（四）健全严密有力的基金监管机制
12. 改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，推进辖区医疗保障基金监管制度体系改革，构建医保基金安全运行长效机制，落实区级监管责任，切实维护基金安全。加强医疗保障经办机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。落实跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，完善医保基金监管社会监督员机制，鼓励群众和社会各方积极参与监督，强化社会监管。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局、区人力资源社会保障局、区税务局、区财政局）
13. 完善创新基金监管方式。坚持“双随机、一公开”监管机制，建立日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种检查形式相结合的监督检查常态机制。健全完善医保大数据智能监控功能，动态优化调整监测指标，实现异常数据跟踪联动。建立定点医药机构信息报告制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。健全医疗保障社会监督激励机制，完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局、区税务局、区经济和信息化局、区财政局）
14. 依法追究欺诈骗保行为责任。落实医保基金监管相
7 关法律法规，严格按照监管权限、程序开展工作。推动医疗保障信用体系建设，探索建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价和积分管理制度，推行守信激励和失信惩戒。加强部门间相互配合、协同监管的联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。（责任单位：区医保局、区公安分局、区卫生健康委、区市场监管局、区经济和信息化局）
（五）协同推进医药服务供给侧改革和京津冀医保协同发展 15. 深化药品、医用耗材集中采购制度改革。全面落实国家组织及京津冀区域联盟药品、医用耗材集中带量采购和使用政策。推进高值医用耗材集中采购扩大范围，推广使用本市药品、医用耗材集中采购平台。完善药品、医用耗材编码体系，加强数据对接，实现本市医疗保障数据共享、业务协同。落实医药价格和招采信用评价制度。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局）
16. 完善医疗服务价格形成机制。按照“抓好总量控制、强化调控并重、明确调整规则、注重平衡衔接”的思路，科学兼顾医疗机构、医保部门、患者三方平衡，落实医疗服务价格项目规范调整、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局）
17. 增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合
8 作分工的现代医疗服务体系。加强全科医生的培养和使用，强化基层全科医疗服务。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。支持仿制药质量和疗效一致性评价工作，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。（责任单位：区卫生健康委、区医保局、区市场监管局、区发展改革委）
18. 促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，加强处方审核和点评，建立不合理用药公示和约谈制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度，充分体现不同岗位差异和医务人员技术劳务价值。（责任单位：区卫生健康委、区人力资源社会保障局、区财政局）
19. 深化京津冀医保协同发展。深入贯彻落实京津冀协同发展战略，持续做好京津冀三地医保关系转移接续，维护参保人员权益。持续推进三地异地就医费用跨省直接结算，提升群众异地就医便利性。发挥迁安地区的辐射带动作用，探索加强监管互助协同、开展跨区域费用协查、跨区域欺诈
9 骗保案件查处等工作，维护医保基金安全。全力支持雄安新区建设，两地流动就业参保人员医保关系按规定转移接续，缴费年限按规定互认。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局、区发展改革委）
（六）优化公共服务和经办管理 20. 优化医疗保障公共服务。落实医疗保障政务服务事项清单，实现与全国医疗保障经办政务服务事项清单相统一 ，推进经办便民工作，着力减材料、压时限、推行“告知承诺”，推进医疗保障政务服务全程“网上办”“掌上办”。探索生育津贴发放和生育医疗费用报销绑定“一站式”申领。持续推进跨省异地就医住院费用、门诊费用直接结算平稳运行，不断提升参保人员跨省异地就医结算便利度。（责任单位：区医保局、区政务服务局、各街道办事处）
21. 高起点高标准建设数智医保。配合建立统一、高效、兼容、便捷、安全的一体化全市医疗保障信息系统，与国家医疗保障信息平台实现互联互通、数据共享。推进电子病历、医学影像、检验检查等信息集成共享，进一步提升群众在不同医疗机构间就医的便捷性。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区经济和信息化局）
22. 加强医保服务管理能力建设。探索医保基金征缴、异地就医备案等业务向基层下沉，实现街道及迁安地区全覆盖。加强监督检查队伍、经办服务队伍建设，提升规范化、专业化、精准化水平。加强医疗保障公共管理服务能力配置，
10 建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。（责任单位：区医保局、区政务服务局、区财政局、区人力资源社会保障局、各街道办事处）
23. 持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。加强与商业保险机构合作，优化提升驻区保险机构服务水平。探索建立跨区域医保管理协作机制，...
