HPV疫苗接种委托书(全文完整)

发布时间:2022-06-25 18:30:03

下面是小编为大家整理的HPV疫苗接种委托书(全文完整),供大家参考。

HPV疫苗接种委托书(全文完整)

 

  - 1 - HPV 疫苗接种委托书

  委托人:

 公民身份号码:

 联系电话:

 系受种者的法定监护人。

 受托人: 公民身份号码:

 联系电话:

 系受种者的:□祖父母或外祖父母;

 □成年兄姐或其他亲属; □学校老师;

 □其他人员 委托人声明:现委托 作为我的代理人,代表我办理受种者接种 HPV 疫苗接种事务。受托人代理委托人行使受种者在预防接种过程中的知情同意权,并签署与预防接种相关的文书(文书范围包含但不限于《HPV 疫苗接种知情同意书》)。

 学生姓名(受种者):

 公民身份号码:

 性别:

 年龄: 就读学校、班级:

 特别委托 陪同受种学生完成 HPV 疫苗接种。

 委托期限:自签字之日起至 HPV 疫苗(□第一剂、□第二剂、□第三剂)接种完成后为止。

  委 托 人 ( 签 字 )

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  日期:

 年

 月

 日

  - 2 - 受 托 人 ( 签 字 )

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 日期:

 年

 月

 日

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