篇一：考察对象业绩相关信息采集表内容
考察对象业绩相关信息采集表
考察对象业绩相关信息采集表
（共3页）
姓
名
现任职务
履职
成效
(近三年完成主要任务目标及取得的主要成绩等情况，限400字以内)
比较满意的三项工作
（解决复杂矛盾问题，承担重大项目和重要工作创新，处置突发事件和群体性事件等情况，限400字以内）
不太满意的一项工作
（结合实际工作，写实、写具体，限100字以内）
工作
体会
(限200字以内)自
我
评
价
(限200字以内)
主
要
不
足
填表说明：1、表内各项内容依据近三年来的工作业绩等情况由本人亲笔填写。2、不够可另附页.
考察对象个人有关情况报告书
姓
名
出生
年月
参加工作时间
政治
面貌
籍贯
单位及
职务
入党
时间
出生地
学
历
毕业时间、院校及专业
照
片
（彩色、两寸、免冠）
熟悉领域（同时熟悉多个领域的，按熟悉程度排出顺序，一般不超过3个）
主要社会关系
与本人关系
配偶
子女
父亲
母亲
家庭
情况
姓
名
出生年政治
工作单位及月
面貌
职务
(岁)
备注
说
明
包括本人兄弟姐妹情况。已经退休或去世的也要
写明出生年月、政治
面貌、原单位职务，并注明“已退休”或“已去世”。
含副县处级。如无，在备注栏内填写“无”。
担任县处级以上职务的亲属
海外
关系
与本地州市四大班子成员或本单位领导班子成员亲属关系
如无，在备注栏内填写“无”。
包括近姻亲关系。如无，在备注栏内填写“无”。
包括以上
亲属中出国朝觐情况
社会关系。在备注栏中填写朝
觐时间；如无，在备注栏内填写“无”。
起始
时间
学习培训情况
结束
时间
培训机构
培训内容
包括工作以来参加地州市级及以上党校、行政学院培训情况；超过1个月的学习情
况；学历教育情况。
面积
住房
性质
购买
价格
地址
产权所有人
包括营建、买卖、出租私房，购买房改房，参加集资建房。
请注明“有”或需报告的重大事
项
重大
疾病
婚姻
变化
状况
“无”，填“有”的需另附说明材料。
配偶和子女情况
提拔为副县处级以上干部的出国出境学习的被司法机关追究刑事责任的其他
情况
兼任社会
团体职务
其
他
本人签名：
年
月
日
姓
性
出生年
月名
别
照
片
(民
籍
出
生
族贯
地
入
参加（彩色、两健康状
党
工作况
时
时间
职称专业寸、免冠）
技术级别
职务熟悉
身份证
专业号
有何毕业院
学
全日
校系及历
制
专业
在
毕业院学
教
校系及
位
职
教
专业
现工作单位及职务
职
任职
单位性质
级
时间（五年内本级
基层工
工龄
年
职位个
作经历
年
培训是否达到任职（办公室）
联系方式
（手机）
（宅）
简
历
考察对象基本情况登记表
奖
惩
情
况
年核
度2009年年度考核，2010年年度考核，结
2011年年度考核(优秀率%)，考果
称
姓
名
出政工
作
单
位
及
职
务
生治谓
家年面庭
主要
成员及
重要
社会
关系
单
位
党
委
（党单组）位（盖章）
或
年
组月
日
织干人
部
人
事
档
案审核人签名：
考察组组长审签名：
核2012年
情月
日
况
篇二：考察对象业绩相关信息采集表内容
考察对象业绩相关信息采集表
（共3页）
姓
名
现任职务
履职
成效
(近两年完成主要任务目标及取得的主要成绩等情况,限400字以内）
比较满意的三项工作
（解决复杂矛盾问题，承担重大项目和重要工作创新，处置突发事件和群体性事件等情况，限300字以内)
不太满意的一项工作
(结合实际工作，写实、写具体，限200字以内）
工作
体会
（限200字以内）
自我
评价
(限200字以内）
本人签字：
日期:填表说明：表内各项内容依据任期内的工作业绩等情况由本人亲笔填写(打印稿须本人签字).
篇三：考察对象业绩相关信息采集表内容
考察对象业绩相关信息采集表(总7页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
考察对象业绩相关信息采集表
（共3页）
姓
名
现任职务
履职
成效
(近三年完成主要任务目标及取得的主要成绩等情况，限400字以内)
比较满意的三项工作
（解决复杂矛盾问题，承担重大项目和重要工作创新，处置突发事件和群体性事件等情况，限400字以内）
不太满意的一项工作
（结合实际工作，写实、写具体，限100字以内）
工作
体会
(限200字以内)
自
我
评
价
(限20字以内)
主
要
不
足
填表说明：1、表内各项内容依据近三年来的工作业绩等情况由本人亲笔填写。2、不够可另附页.
考察对象个人有关情况报告书
姓
名
出生
年月
参加工作时间
学
历
政治
面貌
籍贯
毕业时间、院校及专业
出生年政治
工作单位及月
面貌
职务
(岁)
单位及
职务
入党
时间
出生地
照
片
（彩色、两寸、免冠）
熟悉领域（同时熟悉多个领域的，按熟悉程度排出顺序，一般不超过3个）
主要社会关系
与本人关系
配偶
子女
家庭
情况
父亲
母亲
担任县处级以上职
务的亲属
海外
关系
与本地州市四大班子成员或本单位领导班子成员亲属关系
亲属中出国朝觐情况
姓
名
备注
说
明
包括本人兄弟姐
妹情况。已经退休或去世的也要
写明出生年月、政治面貌、原单位职务，并注明
“已退休”或
“已去世”。
含副县处级。如无，在备注栏内
填写“无”。
包括近姻亲关系。如无，在备注栏内填写“无”。
包括以上社会关系。在备注栏中填写朝觐时间；如无，在备注栏内填写“无”。
如无，在备注栏内填写“无”。
起始
时间
学习培训情况
结束
时间
面积
培训机构
性质
购买
价格
婚姻
变化
状况
出国出境学习的培训内容
地址
产权所有人
包括营建、买
卖、出租私房，购买房改房，参
加集资建房。
请注明“有”或“无”，填“有”的需另附说明材料。
包括工作以来参加地州市级及以上党校、行政学院培训情况；超过1个月的学习情况；学历教育情况。
住房
需报告的重大事
项
重大
疾病
被司法机关追究刑事责任的配偶和子女情况
提拔为副县处级以上干部的其他
情况
兼任社会
团体职务
其
他
本人签名：
年
月
日
考察对象基本情况登记表
姓
名
民
族
入
党
时
间
专业技术职务
熟悉专业有何特长
学
历
学
位
全日制
教
育
在
职
教
育
性
别
籍
贯
参加工作时间
职称级别
出生年月(岁)
出
生
地
健康状况
身份证号
毕业院校系
及专业
毕业院校系
及专业
任职时间
（年）
本级职位
个
任职经历
照
片
（彩色、两寸、免冠）
现工作单位及职务
单位性质
年
职级
基层工作经工龄
年
历
联系方式
五年内培训
是否达到三个月
（办公室）
（宅）
（手机）
简
历
奖
惩
情
况
年核
度结
考果
2009年年度考核，2010年年度考核，2011年年度考核(优秀率%)，称
谓
家庭主要成员及重要社会关系
姓
名
出生年政治面月
貌
工
作
单
位
及
职
务
单位党委（党组）或组织人事部门意见
单位（盖章）
年
月
日
干部人事档案审核情况
审核人签名：
考察组组长签名：
2012年
月
日
篇四：考察对象业绩相关信息采集表内容
考察对象业绩相关信息采集表【优质】
考察对象业绩相关信息采集表
,共3页,姓
名
现任职务
履职
成效
(近三年完成
主要任务
目标及取
得的主要
成绩等情
况～限400字
以内)比较满意的三项工作,解决复杂矛盾问题～承担重大项
目和重要
工作创新～等情况～限300字以内,不太满意的一项工作,结合实
际工作～写实、写具
体～限200字以内,工作
体会(限200字以
内)自我
评价
(限200字以内)填表说明:表内各项内容依据近三年来的工作业绩等情况由本人亲
笔填写。
考察对象家庭主要成员及重要社会关系
信息采集表
姓
名
身份证号
单位及职务
称
谓
姓
名
出生年月
工作单位及职务
政治面貌
家
庭
主
要
成
员
及
重
要
社
会
关
系
备注:?表中主要填写干部本人的配偶、子女和父母的有关情况。?亲属中现任或曾担任过副处级,军队、兵团副团职,以上领导职务的人员以及重要海外关系也要如实填写～已去世的～应在原工作单位及职务后加括号注明。?子女为在校学生的应注明校名～大学生还应注明有关专业。?干部的配偶及子女有在国,境,外学习、工作、定居和中外合资或外资企业工作的～其所在院校、定居地点、工作单位及职务～应如实填写。
考察对象个人有关情况报告书
单位及
自治区草原监理站姓
名
王魏海
职务
主任科员
出生
政治
入党1968.11党员1991.04年月
面貌
时间
参加
工作1986.11籍贯
陕西
出生地
陕西澄城
时间
照
片
毕业时,彩色、两寸、免冠,学2001.07大本
间、院校历
乌鲁木齐陆军学院
政法管理
及专业
熟悉领域(同时熟
悉多个领域的，按
熟悉程度排出顺
序，一般不超过3个)与本出生主要社政治
工作单位及
备人关姓
名
年月
说
明
会关系
面貌
职务
注
系(岁)乌鲁木齐市
1970房屋产权交配偶
孟东梅.10易管理中心
包括本人兄弟姐科员
妹情况。已经退1995乌市第十九中休或去世的也要子女
王泽峰
团员.10学
学生
家庭
写明出生年月、在家务农(已去情况
政治面貌、原单父亲
王银录
世)位职务～并注明
在家务农(已去“已退休”或“已母亲
魏丑娃
世)去世”。
含副县处级。担任县处如无～在备注级以上职
无
栏内填写务的亲属
“无”。
无
如无～在备注海外
栏内填写
关系
“无”。
与本地
无
州市四
大班子包括近姻亲关
成员或系。如无～在
本单位备注栏内填写
领导班“无”。
子成员
亲属关
系
包括以上社会关
亲属中无
系。在备注栏中填出国朝写朝靓时间,如无～靓情况
在备注栏内填写
“无”。
起始
结束
培训机构
培训内容
时间
时间
1988.1990.郑州高炮学院
战炮指挥0907包括工作以来1995.1997.参加地州市级西安政治学院0907及以上党校、1998.2001.乌鲁木齐陆军学学习培行政学院培训政法管理0907院
训情况
情况,超过3个月的学习情
况,学历教育
情况。
购买
产权所面积
性质
地址
价格
有人
包括营建、买南湖东路127.6卖、出租私房～商品2100青翠巷孟东梅2住房
购买房改房～43号
参加集资建
房。
婚姻
重大
需报告无
变化
无
疾病
的重大状况
事
项
出国被司法机提拔为副县处级出境其他
配偶请注明“有”关追究刑以上干部的学习情况
和子或“无”～填事责任的的女情“有”的需另
况
附说明材料。
封印
无
无
无
兼任社会
无
团体职务
其
他
无
本人签名:王魏海
2012年12月16日
以下是附加文档，不需要
的朋友下载后删除，谢谢
高二班主任教学工作总结5篇
高二班主任工作总结1本学期，我担任高二(14)班班主任。在学校领导的支持下，在学生科的领导下，我顺利地完成了学校布置的各项任务。在从事德育教学过程中，有顺利也有挫折，有成功也有失败，既有困惑，也有启迪，交织着酸甜苦辣，现就本学期班主任工作做如下总结。
一、培养良好的班集体
能否形成一个积极向上，努力学习，团结和睦的集合是至关重要的。只有在良好的班集体中，教师开展教育和教学活动，才能收到较好效果。在培养班集体方面，本学期我主要从以下几方面入手:(一)注重教室文化的建设
开学初，我组织全班学生把教室布置好，让教室的每一块壁，每一个角落都具有教育内容，富有教育意义。在具体布置时，针对班内学生的特点，从大处着眼，小处着手，制定班级文明公约，张贴名人名言，使学生行有可依，激发学生的上进心。并设立评比栏。班组设置由专人管理的“图书角”，以拓宽学生的知识面。为及时反馈学生情况，设置了班级日记，由班长负责记录。
(二)注意班干部的培养
进入高二以后，班干部换届重新选举，由学生民主投票，产生了一支能力较强，有一定影响力的班干部队伍。对待班干部，我积极引导，大胆使用，注意培养他们的工作能力，要求他们以身作则，“各守其位，各司其职，各尽其责”。另外，定期召开班干部会议，研究解决出现的问题，同时布置新的工作和任务。这样，由于班干部积级配合，以身作则，从而带动全班，收到了较好的成效。
(三)注意养成教育和传统道德教育的结合
高二学生由于已经熟悉了学校的环境，又没有升学上的压力，个别学生纪律开始松动起来，不喜欢别人对他们的行为约束和管教，一些不良行为随之而来，如旷课等，面对这些违纪情况，如果不注意引导或引导不当，学生很容易在这个特殊的学习和生活阶段走入岔道。我的具体做法是:1、加大学习、执行《中学生守则》、《中学生日常行为规范》的力度。我借助主题班会、演讲会、竞赛等各种形式的活动，来引导学生学习，执行《中学生守则》和《中学生日常行为规范》，并且配合学生科执行《一日常规》，严格要求学生佩戴校徽，不穿拖鞋，每天自行检查、督促规范养成的效果。
2、注意树立榜样。俗话说“说一千，道一万，不如亲身示范。”榜样的力量是无穷的。人微言轻，班主任言行举止特别重要，要求学生不迟到，不旷课，班主任首先要做到，要求学生讲文明，讲卫生，班主任事先要做到，平时注意严于律已，以身作则，时时提醒自己为人师表。
3、注意寓教于乐，以多种形式规范学生行为。
心理学告诉我们:人的接受心理由观察能力、感知能力、认识水平、兴趣爱好等心理因素构成，因此，具有广泛性、多样性、综合性的特点，单一的教育管理方式不适合人的接受心理，开展丰富多彩的活动，寓教于乐中正好适合学生的心理特点，能提高教育管理的可接受性。
为此，我先后开过多次主题班会，如《规范一道德》，《我是主人》、《理想与信念》、《要学会学习》、《神圣的使命》。还开过优生学习经验交流会，举办过语文知识抢答竞赛，说成语故事比赛，古典诗歌背诵比赛等，效果都很好。
二、严格的要求是最大的尊重
教育是一门艺术，教育是心灵的耕耘，必须讲究教育有艺术。在实践工作中，我感受最深的便是马卡连珂的一句名言:“严格的要求是最大的尊重”。的确，只有既严格要求学生，又给予他们最大的尊重，才能把班主任工作做好。
俗话说“严是爱，宠是害，不教不导要变坏。”高二14班有几个调皮的学生，在教育转化他们的时候，我曾有过失败的教训和成功的经验，先前，我对他们时常板着一副面孔，严加管教，结果学生表面上对我产生敬畏感和服从感，其实，并不是心悦诚服地接受我的教育
和管理。一段时间后，我改变了方法，对他们给予了大量的爱心，却忽视了严格要求，结果班风涣散，面对这种局面，我苦苦地思索，寻找解决问题的良策，向有经验的老班主任请教，明白了对学生应严中有爱，以爱动其心，以严导其行，既要严格要求，又要给予最大的尊重。
三、“三位一体”的互促法
教育是一项艰巨的任务，单靠班主任显然是不够的，而要先集中各种力量的齐抓共管。通过班主任的工作，把学校、社会、家庭组合成一个整体，形成教育的合力，达到互相促进的目的。我定期和学生家长电话联系，及时反馈学生情况，取得家长的支持，收到了良好的效果。
总之，班主任工作可以说是千头万绪，要想带好一个班级确实值得我们去研究，去多想想方法，特别是像我们这样的青年教师。
高二班主任工作总结2本学期班主任工作本着以教学为主，很抓纪律卫生，开展了各种形式的活动，圆满完成教育教学工作。具体工作如下:一、早自习利用晨会总结前一天的学生表现情况以及学生中的纪律卫生，出现的问题加以分析和总结，目的是让新的一天能不断的进取，克服工作和学习上的不足，为新的一天的学习生活指引航标。这半年的我班基本杜绝了迟到早退现象，能按时按点的，按部就班的上好课和晚自习，圆满的完成教学任务。
二、高中二年级的学生思想上还不稳定，还不够成熟，尤其进入高二的学习，内容难度加大，对于象我班的程度较差的学生来说难度更大，往往因为学习不能立见成效而慢慢消沉。为了让学生树立信心和学习斗志，我主要做了这些工作:1、班会早会对学生进行成绩和程度的分析，正确看待自己所处在的学习上的位置，让学生保持良好的心态，同时给学生创设良好的学习情境，使他们开开心心的迎接每一天的学习生活。
2、个别谈心，这很重要，对于不同的学生挖掘他们的内心世界，了解他们所做所想，这样会使教育能抓住切入点，教育才能有效果，从本学期来看的确收效很大。使班级纪律卫生明显好转，文明班级率最高。
3、寻求与家长的密切配合，三方沟通，正确的评价学生的成绩和存在的缺点和错误，使学生敞开心扉，把自己要说的说出来，解开他们的思想包袱，全身心的投入到学习中来。
二、积极配合科任老师的课堂教学工作，解决好科任老师与学生的关系，并为此做了大量的工作，稳定教学次序。
三、加强寝室的管理工作，本学期到寝室检查不下十五次，对存在的卫生纪律方面的问题能及时解决，女寝要好一些，男寝还存在问题，总的来说有很大的进步。
四、开展好各项活动，本学期运动会上，积极调动学生参与的积极性，发挥他们的体育特长，在运动会上能够克服困难，尽最大所能，取得总粉第四名的好成绩。在学生十月一的诗歌朗诵的比赛，以及征文活动中都取得好成绩，激发学生的学习热情和求知欲望。
总之，本学期工作成绩是肯定的，要不断分析和总结经验和教训，通过不断的学习和提高自己的业务水平和班主任的工作艺术，为把班主任的工作做得更好而努力。
高二班主任工作总结3本学期师生都面临着前所未有的压力---学业水平考试。而且我班是理科班男生多，女生少，管理起来就有一定的困难。一个学期过去了，回首过去的工作，充满了挑战、辛酸与满足。一学期的辛苦，有收获的喜悦，也有不足与遗憾，现总结如下:一、重视常规管理，建立班级良好秩序
1、严格考勤、加强管理。早上、中午、晚上及时到班督查学生的情况，发现问题，随时解决。学生基本养成了比较好的纪律意识。
2、加大了对学生自治自理能力培养的力度。通过谈话等多种方式，注意指导学生进行自我教育，让学生在自我意识的基础上产生进取心，逐渐形成良好的思想行为品质;也注意指导学生如何进行自我管理，培养他们多方面的能力。
3、有效地利用好每周五的班会课。既按学校计划安排开展一些专题性的活动，学习有关的安全知识等;也根据本班的实际情况组织了“我的未来我做主”的大型系列活动，，对学生进行各方面教育。比
如，信心教育，学习习惯、养成教育，学习经验交流会，感恩教育等内容，这些活动都促进了良好的学风、班风。
4、狠抓班级卫生。好的环境才能让学生爱上学习，在卫生方面我就把工作分配到人。不但早晚要打扫干净，平时还要注意保洁。
5、选拔班干部，培养积极分子。我从学生中选出品学兼优、作风正派、关心集体、有一定组织能力、在同学中有一定威信的学生担任班干部。班干部选拔出来以后，我予以指导，大胆使用，严格要求，加强教育。平时留心观察发现和培养积极分子，扩大了先进面，使更多的优秀学生有担任班干部的机会，得到锻炼。同时对部分工作态度不够认真，工作能力不突出的同学进行撤换。经过一个多学期的努力逐渐培养出一批工作能力强、有责任心、威信高的班干部，并进一步带动了班风
学风的好转。同时采用班长轮流制，让两个有能力的同学每月轮流管理班上的常务事情，这样更有利于管理班级。
二、抓好学习中心工作，形成良好的学习氛围
1、建立良好的课堂纪律和秩序。引导学生学会理解老师和尊重老师的劳动，上课认真听讲，认真笔记，课后认真完成作业。严格要求学习委员和课代表及组长从各个方面做好协调工作，如作业布置、早读的安排、课前的准备、作业的督促和检查等，切实减轻老师繁重的劳动。同时，指导学生如何在课堂上认真听讲，从而使学生养成良好的学习习惯。要求学生必须尊重老师，在这个学期有两个同学在课堂上顶撞老师，经过批评教育使他们认识到自己的错误，也通过这个事
教育了同学们必须尊重老师，良好的师生关系对于每个同学的成绩很重要。
2、养成学生专心学习的习惯。无论是自习课，还是老师上课，禁止学生说闲话、睡觉、往窗外看，否则，予以严厉批评。
3、坚决制止不做作业的现象，要求当天的事情当天完成，并且经常完成限时作业，提高学生的作业速度。平时对学生奖勤罚懒，严格要求。在复习阶段，积极配合各任课教师辅导学生开展复习工作，培养学生良好的学习态度和习惯。
4、树立班级学习的榜样，让学生们向班里学习成绩优秀的同学学习，引导他们树立近期目标和长期目标，增强竞争意识。经常进行学习评比，做好奖励工作。
三、抓尖子，督差生，调动学习积极性
调动学习班积极性，形成刻苦学习争先恐后的学风，全面提高全班学生学习成绩，是尖子班班主任的首要任务，这方面，我采取了抓两头，带中间的办法，以个别谈话为主要工作形式，做尖子生和差生的指导工作，对尖子生，要求他们明确目标，确定方案，突破弱点，保持优势。同时提出具体措施;对差生，以鼓励为主，多谈话、多检查，发现问题及时纠正，发现进步，充分表扬;形成了优秀学生带头，差生不甘落后，大家争先恐、比学赶超的学习风气。同时利用每次考试的成
绩，进行个案分析，发现学生弱点，分析原因，找到改进办法，保证各层次的学生都有强劲的学习劲头，使学习成绩保持上升趋势。
另外用“以志激人”的办法，激发学习兴趣。一个无追求和奋斗目标的人，就缺少前进动力机械，更谈不上发展，无论是知识获取，技能形成，还是素质提高，都主要来自学习。能够提高学习效率，完成学习目标的途径有二:一是延长时间，二是提高效率。运用激励措施，通过多途径帮助学生树理想，谈追求，增强责任感、使命感和忧患意识。以培养学生的热情性、主动性、和进取精神。时时力求将学习情绪调控到最佳的“亢奋”状态，“水击石则鸣，人激志则宏”实践证明:采用激励方式能使学生保持持久的学习的动力。
总之，在这一个学期里，我通过以上几方面的努力，班级工作较开展得还是比较的顺利，学生的整体素质在不断的提高。但学生当中依然存在的问题也不容忽视，高三担子还很重，工作还将复杂，因此，这就需要我不断的努力、刻苦，及时总结经验教训，争取取得更加辉煌的成绩。
高二班主任工作总结4过去的一学期里，我班在学校领导的统一组织下，在任课教师的大力支持和配合下，各项工作顺利开展，学习、生活等方面都取得较突出的成绩。现将本学期的工作总结如下:一、加强对学生的思想政治工作，培养学生良好的道德品质，净化学生的心灵，努力培养又红又专的合格人才。
为了配合学校团委和政教处的工作，我们班积极开展了许多有益于学生身心健康发展的活动。例如，“跨步进入新世纪系列活动”、“寻找我身边的活雷锋”、“青年学生应该怎样以实际行动热爱祖国”、“青年学生应该树立远大的理想和报复”等。
同时，我也经常利用班会课对学生进行身心教育，帮助学生澄清思想上的模糊认识，提高学生的思想境界。我还充分利用课余时间和有关学生促膝谈心，及时对学生进行针对性的教育。
二、加强班级管理，培养优秀的学风、班风，深入全面地了解学生，努力培养“赤诚、严格、活跃、奋进”的班集体。
高三年级是学生的世界观发展、变化的重要阶段，同时，面临着毕业、升学等实际问题，随着课时和知识复杂程度的加重，容易产生两极分化，有的学生甚至会感到迷惘，对前途失去信心。
因此，在学生毕业前夕的思想工作显得更加复杂和重要。在这个学期里，一方面，我主要加大了对学生自治自理能力培养的力度，通过各种方式，既注意指导学生进行自我教育，让学生在自我意识的基础上产生进取心，逐渐形成良好的思想行为品质
又注意指导学生如何进行自我管理，培养他们多方面的能力，放手让他们自我设计、自我组织各种教育活动，在活动中把教育和娱乐融入一体。
还注意培养学生的自我服务的能力，让学生学会规划、料理、调空自己，使自己在集体中成为班集体的建设者，而不是“包袱”。
另一方面，我有效地利用好每周一的班会课开展一些专题性的活动，例如，学习经验交流会，意志教育，如何做时间的主人，习惯养成教育等，这些活动大大地促进良好的学风、班风的形成。
再一方面，我自己也以身作责，努力做学生的榜样，跟班勤，管理方法得力，班风正、学风浓。我班在学校的各项管理评比中都取得了良好的成绩。
本学期的几次月考均能超额完成县局和学校规定的指标数，各项管理也都取得了较好的成绩。这又进一步鼓舞了士气，使班级管理工作向着健康的方向发展。
三、积极抓好后进生的转化工作，努力使后进生以失败者来，以胜利者走。
后进生的教育和管理历来历来是班主任工作的难点，却又影响班级整体教育教学质量提高的至关重要的一环。
在这方面，我作为班主任首先做到了以正确的态度对待他们，深入调查摸底，搞清他们所以成为差生的原因，做到了因材施教，对他们处处真诚相待，时时耐心相帮，真正做他们的知心朋友、最可信赖的朋友。
及时对后进生加强心理疏导，帮助他们消除或减轻种种心理担忧，让他们认识到自己的价值。同时，我还创造条件和机会让后进生表现其优点和长处，使他们品尝到成功的欢乐和喜悦。
四、积极开展好文体活动，做好课间操、眼保健操，保护学生视力，增强学生的体质，提高学生的学习效率。
高中学生学习任务比较繁重，进行适当的体育活动不仅有利于学生身体素质的提高，而且也有利于学习效率的提高，每次活动我都亲临现场与学生一起活动并适当予以技术性的指导，这样不仅可以防止意外事故的发生，而且也可以加深与学生感情的交流。
五、积极主动地和各科教师联系，协调学校各方面的教育力量，发挥好纽带作用。
在与任课教师的交往中，我尊重他们的地位，尊重他们的意见，同时又把他们当作班级的主人，视为自己的良伴、知己。
凡事都主动地同任课教师协商，倾听、采纳他们的意见。能够慎重地处理学生和任课教师的关系，在处理师生矛盾时，尽量避免了激化矛盾，在这方面，我平时注意到多教育学生，让学生懂礼貌，尊重老师的劳动，树立老师的威信，增进师生情谊。
总之，在这一个学期里，我通过以上几方面的努力，班级工作较以前有了较大起色，学生的整体素质在不断的提高。
这届学生的高中生涯还有一个学期，面临着毕业及升学等实际问题，下学期担子还很重，工作还将更复杂。因此，这就需要我不断的努力、刻苦，及时总结经验教训，争取取得更加辉煌的成绩。
高二班主任工作总结5本学期我担任的是高二就班的班主任，在班级管理过程中，我努力履行班主任工作职责，认真落实学校布置的各项任务，注重对学生进行教育培养，希望能引导他们健康成长，学一点知识、长一点技能，顺利地毕业。本学期内，积极参与创文明校园活动，在学校组织的多项活动中取得较好的成绩，现将班主任工作总结如下:一、抓好一支队伍建设
即进行班干部队伍建设(包括团支部干部队伍建设)。建设的内容包括思想教育、工作职责教育、工作方法指导。班干部首先要有吃苦耐劳、任劳任怨、为集体奉献的精神，要能以身作则、顾全大局，而这正是独生子女所缺乏的一些品质，所以我把这作为班干部队伍建设的一个重要内容。进行工作职责教育，主要能使班干部责任明确，知道履行什么样的职责，该怎样去做，保持思路清晰。这两类教育主要通过定期召开班委会进行，而工作方法上的指导，主要在实践中进行。对于班干部的工作，不包办，给予他们一个较宽阔的空间，但在工作中我注意监督、观察，不足之处及时指出，并给予指导，如指导对照工作职责，结合班级情况制定阶段性工作计划;如何开展工作等。还鼓励学生干部积极参与学生会和团委工作。
二、发挥三块阵地作用
第一，是文化宣传阵地。第一学期，重新布置教室，将班训“团结、勤奋、自信、争先”、名人警句、班级获奖锦旗及奖状挂在墙上，并开辟了团支部园地专栏，为学生创设了一个美观、大方、富有教育
意义的学习环境。坚持每两周更换一期板报，每月更换一期团支部园地，板面活跃，内容丰富，充分发挥了宣传教育作用，有利于培养班集体形成健康向上的舆论氛围。
第二，是班会阵地。这是培养教育学生的重要渠道。每周坚持召开一次班会课，根据学校要求，有计划地、及时地对学生进行爱国主义、行为规范、集体主义、法制安全、学习重要性等教育，教育内容丰富，教育形式多样，引导学生提高思想认识，树立正确的人生观，健康的成长。
第三，是活动阵地。对于中学生，寓教于乐比刻板地说教效果好得多，在活动中可以使学生接受教育、锻炼才干、培养集体主义精神、增进班级凝聚力，所以，我积极组织学生开展各类活动并支持学生参与学校的各项有意义的活动。如班级开展了“手拉手”帮助“三困”学生活动;组织学生参观南京海洋公园。还积极支持学生参加学校组织的校园文体节活动、知识竞赛、“教育之光”和“江南之花”文艺汇演等活动。
三、加强四种思想教育
第一，行为规范教育，也包括法制、社会公德教育。由于学生的自我约束力差，所以对行为规范教育是常抓不懈，每学期均要组织学生学习有关规范内容，督促学生在思想上提高认识，平时，对有些学生多讲、多提醒、多督促，对随地乱扔、蓄长发、说脏话等不文明行
为及时指出，要求改正。一年来，绝大部分学生都能自觉遵守行为规范，维护集体荣誉。
第二，集体主义教育。集体主义精神要求个人的行为融入集体之中，个人要服从集体。但现在的学生自我意识较强，缺乏顾全大局的意识，所以，通过组织“手拉手”帮助三困学生活动，促进学生互帮互学，增进友谊，大家共同进步，树立集
体意识，并通过参与学校组织的集体活动，如篮球赛、运动会等，培养学生的一荣俱荣、一损俱损的集体意识，大大增进了集体的凝聚力。
第三，爱国主义教育。一是通过班会组织学生学习有关教育材料;二是要求学生观看新闻、阅读报纸，关心国家大事;三是支持学生参加“爱祖国、讲文明”征文活动、“红心永向党”演讲比赛及“弘扬抗洪精神，向校庆廿周年献礼”诗歌朗诵比赛、“党和祖国在我们心中”知识竞赛等爱国主义教育活动，从中接受教育。
对于特殊群体学生的教育，我持比较谨慎的态度，因为他们一般比较自卑、敏感，方法不当，容易挫伤其自尊心，我主要采取私下谈心的方法，这样容易沟通，容易接受。我们班有下岗职工子女，也有父母离异的学生，对他们我平时多注意，多观察，多鼓励，目前，他们思想上不存在着什么大问题。
班主任工作存在的问题:一、有时因为其它工作忙而顾此失彼，放松了对班级的管理，出现亡羊补牢的情形。
二、学生学习热情不高，主动性较差，也讲了，也教育了，但成效不大，没有好的办法。
三、与家长联系不够，在教育过程中还应多和家长沟通，互相配合，共同教育。
篇五：考察对象业绩相关信息采集表内容
考察对象业绩相关信息采集表
(可以直接使用，可编辑
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考察对象业绩相关信息采集表
姓
名
现任职务
履成职
效
（近三年完成主要任务目标及取得的主要成绩等情况，限400字以内）
比较满意的三项工作
（解决复杂矛盾问题，承担重大项目和重要工作创新,处置突发事件和群体性事件等情况，限300字以内）
不太满意的一项工作
（结合实际工作，写实、写具体，限200字以内）
工体以内）
作
会
（限200字自评以内)
我
价
（限200字本人签名：
年
月
日
党组织
意见
（盖章）
年
月
日
填表说明:表内各项内容依据近三年来的工作业绩等情况由本人亲笔填写。
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表
A.1评估基本信息表
A。1。1评估编号
姓名
A。1.3身份证号码
A.1。4性别
A。1.5评估日期
A。1.6评估原因
4因评估结果有疑问进行的复评
□
□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1男2女
□
□□□□年
□□月
□□日
1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估
老年人能力评估表
A1日常生活活动评估表
B。1.1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
B.1。2洗澡
B.1。3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
B。1。4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
B。1.50分,需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
□分
5分，需部分帮助(进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
□分
0分，在洗澡过程中需他人帮助
5分，可自己独立完成
□分
0分，需他人帮助
10分，可独立完成
□分
5分,需部分帮助(能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分,需极大帮助或完全依赖他人
10分,可控制大便
□分
5分，偶尔失控(每周〈1次）,或需要他人提示
大便控制
0分，完全失控
10分,可控制小便
B。1.6小便控制
□分
5分，偶尔失控（每天<1次，但每周〉1次)，或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
B。1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
10分，可独立完成
□分
5分,需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分,需极大帮助或完全依赖他人
15分，可独立完成
B。1。8床椅转移
10分，需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖）
□分
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定B.1。9平地行走
程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
□分
5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分，完全依赖他人
10分，可独立上下楼梯（连续上下10—15个台阶）
B.1.10上下楼梯
□分
5分,需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
B。1．11日常生活
活动总分
0能力完好：总分100分
B。1日常生活活动分级
1轻度受损：总分65—95分
□分
上述10个项目得分之和
□级
2中度受损：总分45—60分
3重度受损:总分≤40分
A2精神状态评估表
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
（1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分"
测验
B.2.1认知功能
（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”
答：_______、________、________(不必按顺序）
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆,指针位置准确），且能回忆出2—3个词
评分
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确）,或只回忆出0-1个词
□分
2分,已确诊为认知障碍，如老年痴呆
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、B.2.2攻击行为
语言威胁、尖叫）
□分
1分，每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
0分,无
B。2.3抑郁症状
B。2。4精神状态总分
□分
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
□分
上述3个项目得分之和
0能力完好:总分为0分
B.2精神状态分级
1轻度受损：总分为1分
□级
2中度受损：总分2-3分
3重度受损：总分4-6分
A3感知觉与沟通评估表
0分,神志清醒,对周围环境警觉
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
B。3.1意识水平
□分
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B。3.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
□分
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分,辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
B.3。3听力：
若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
0分,可正常交谈，能听到电视、、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
□分
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
0分,无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助
B。3。4沟通交流：
包括非语言沟通
□分
2分，表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达
3分,不能表达需要或理解他人的话
0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损：意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1B。3感知觉与沟通分级
2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；
□级
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3;或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C。1一级指标分级
C.2老年人能力初步等级
C.1.1日常生活活动：□级
C。1。3感知觉与沟通：□级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能
□
1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一C.3等级变更条款
个等级；
3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能;4若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1—3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高
□
C。4老年人能力最终等级
根据能力等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能
□
0能力完好，定为自理老人类；1轻度失能，定为三级护理;2中度失能,定为二级护理；C.1。2精神状态:□级
确定护理等级
3重度失能，定为一级护理
评估员签名______、_______
日期_____年___月___日
信息提供者签名________
日期_____年___月___日
家属签名________
日期_____年___月___日
注：老年人能力初步等级划分标准
0能力完好：
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为1轻度失能：
日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上；
或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能：
日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有1—2项的分级为1或23重度失能：
日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2;或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3报告编号:HZCX-17□□□□□□
老年人能力评估报告
姓名:____________________评估地点：____________________评估时间：____________________
1、首次评估□
2、持续评估□
评估类别：
3、复检评估□
评估次数：__________________
菏泽市诚信老年人能力评估中心
报告编号:HZCX-17□□□□□□
老年人能力评估报告
1一级指标
分级
2老年人能力初步等级
3等级变更条款
4老年人能力最终等级
1。1日常生活活动：□级
1.3感知觉与沟通：□级
1。2精神状态:□级
1.4社会参与：□级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能;□
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
评估依据
MZ/T039-2021SAC/TC315IGB/T1.12021MZ2021—T—034鲁民{2021}40号
工具名称
诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭
HYPG-A01完好
床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖
HYPG—A05完好
编号
工具状态
工具名称
编号
工具状态
主要评估
工具
洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机
脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡
衣服、鞋子、袜子
HYPG—A02拐杖、助行器、轮椅、完好
楼梯4—5个台阶、扶手
纸、笔、认知卡片、报HYPG—A06完好
HYPG-A03完好
纸、书本、老花镜、音频、声音、助听器
电锅或煤气灶、刀、案HYPG-A07完好
HYPG—A04完好
板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服
HYPG-A08完好
评估结果
评估机构（章））
签发日期：年月日
审核评估员:
报告编号：HZCX-17□□□□□□
目录A老年人能力评估基本信息表
A.2评估基本信息表
评估编号
HZCX-17□□□□□□
A。1。2评估基准日期
年月日
1接受服务前初评2接受服务后的常规评估
A。1。3评估原因
3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□
A。2被评估者的基本信息表
A。2.1姓名
A。2。2性别
A.2.3出生日期
身份证号码
A.2。5社保卡号
A.2。6民族
文化程度
A。2.8宗教信仰
婚姻状况
居住状况
6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
A.2。11医疗费用
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他：———---支付方式
1男2女
年月日
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□
1汉族2少数民族—--———
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
0无1有—--—-1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住
□
经济来源
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□
A。2。13.1痴0无1轻度2中度3重度□
疾病诊断
呆
A。2.13。2精神疾病
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
A.2。13。2慢性疾病
A.2。14。1跌0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
倒
A.2。14。2走
失
A。2.14近30天內意A.2。14。3噎外事件
食
A。2.14。4自0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
杀
其他
A。3信息提供者及联系人信息
信息提供者姓名
信息提供者于老人关系
A.3。3联系人姓名
联系人
1配偶2子女3其他亲属4雇佣劳动者5其他□
高血压、冠心病、股骨头坏死
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
报告编号：HZCX—17□□□□□□
目录B老年人能力评估表
B1日常生活活动评估表
B.1。1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
洗澡
修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
B。1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
B。1。5大便控制
0分，完全失控
10分，可控制小便
小便控制，或需要他人提示
□分
5分，偶尔失控（每天〈1次,但每周>1次）0分，完全失控,或留置导尿管
如厕:0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
□分
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
□分
0分，在洗澡过程中需他人帮助
5分,可自己独立完成
□分
0分，需他人帮助
10分，可独立完成
□分
5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分,需极大帮助或完全依赖他人
10分，可控制大便
□分
5分,偶尔失控（每周〈1次）,或需要他人提示
□分
10分，可独立完成
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
15分,可独立完成
床椅转移
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
□分
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
15分,可独立在平地上行走45m15分，可独立在平地上行走45m
B。1.9平地行走
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
□分
5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动）
0分,完全依赖他人
10分,可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
上下楼梯
□分
5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
B。1．11日常生活
活动总分
0能力完好：总分100分
B.1日常生活活动分级
1轻度受损：总分65-95分
□分
上述10个项目得分之和
□级
2中度受损：总分45-60分
3重度受损：总分≤40分
报告编号：HZCX—17□□□□□□
B2精神状态评估表
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”:苹果、手表、国旗
(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”
测验
B。2。1认知功能
(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？"答:_______、________、________(不必按顺序）
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆,指针位置准确）,且能回忆出2—3个词
评分
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0—1个词
□分
2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆
0分，无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、B。2。2攻击行为
语言威胁、尖叫）
□分
1分，每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
0分,无
B.2。3抑郁症状
B。2.4精神状态总分
□分
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
□分
上述3个项目得分之和
0能力完好：总分为0分
B.2精神状态分级
1轻度受损：总分为1分
□级
2中度受损：总分2—3分
3重度受损：总分4-6分
报告编号:HZCX—17□□□□□□
B3感知觉与沟通评估表
0分,神志清醒，对周围环境警觉
1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长.当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
意识水平
□分
2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估）
视力：
若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
□分
2分，视力有限,看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分,没有视力，眼睛不能跟随物体移动
B。3。3听力:若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
0分，可正常交谈,能听到电视、、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
□分
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见
4分，完全听不见
0分,无困难，能与他人正常沟通和交流
B.3。4沟通交流:包括非语言沟□分
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达
通
3分，不能表达需要或理解他人的话
0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1B.3感知觉与沟通分级
2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2;□级
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下
3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
报告编号：HZCX—17□□□□□□
B4社会参与
B。4.1生活能力
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
B.4.2工作能力
0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
3分，对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘
4分,对以往的知识或技能全部磨灭
B.4。3时间/空间定向
0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚,但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分,时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位
4分,无时间观念；不能单独外出
□分
□分
□分
B.4.4人物定向
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人
2分,只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨熟人和生人
4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
□分
B.4.5社会交往能力
0分，参与社会,在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分,能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
2分,脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
□分
B.4.6上述5个项目得分之和
分级:□级
0能力完好：总分0—2分
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14—20分
社会参与总分
□分
B4社会参与分级
□分
报告编号：HZCX-17□□□□□□
说明
1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。
2、本报告书应由计算机打印输出，涂改、复制、复印无效.
3、本报告无评估员和评估机构公章（或专用章）无效。
4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评
估机构提出，则视为同意本报告书.
5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责.
6、严禁重复使用。
评估单位：菏泽市诚信老年人评估中心
：
煎膏人员要求
1.处方核对人员、处方复核人员必须具备初级中药师及以上职称，并具有一定的理论水平与实际操作经验.代为加工膏方的处方,必须经处方核对员与处方复核员核对无误,签字后方可进行加工。如存在剂量超标、配伍禁忌,应及时与医生沟通，修改处方或注明原由后，医生签字后方可进行加工。
2.核价员必须按照医院的规定进行核价,严禁任何乱收费现象.处方必须经核价员核价，填写加工单,登记顾客姓名、地址并取得联系，将处方和加工制作记录一起转交给煎药人员。
3。煎药员必须具备初级中药士及以上职称(或五年以上煎药工龄）。
3。质量管理员必须具备初级中药师及以上职称，保证膏方的安全性、有效性、稳定性。
4。制作膏方负责人必须具备主管中药师及以上职称,负责煎药质量管理和业务指导工作，督促做好膏方制作过程的质量、安全、卫生和记录工作.
5.相关人员应按照规定每年进行健康检查，发现有健康问题的人员应及时调离.
煎膏现场管理制度
1。加工场地应有防止昆虫和其他动物进入的措施，有除湿、排风、降温和安全防火设施。墙壁、灶台、顶壁、地坪应平整，易于清洁、不易脱落，无污迹、霉迹.2.加工制作过程中应避免使用易碎、易脱屑、易长霉的器具。与药液接触的设备、容器具等应采用优质耐腐蚀的不与药汁起反应的材质制成，禁止使用铝制品.
3.煎膏人员应穿戴工作服、工作帽，保持个人卫生。
4。每一药料（包括细料）及其煎煮锅、汁水桶、膏滋盛器均有明显标记，应注明顾客姓名、加工日期、操作人签名等。
5。文明操作，场地清洁，环境卫生，生产用具、加工设备、容器见本色.膏滋容器清洁消毒每一药料及药汁容器、物料、定点合理摆放。
6.加工制作区域不得堆放非生产物品和个人杂物，加工中产生的废弃物应及时处理。
煎膏剂加工与发放流程管理制度
1。药料煎煮前应用生药8倍量清水浸泡6小时以上，药料应完全浸泡在水中。
2.药料应煎三汁:沸后头汁、二汁、三汁均煎煮1小时以上，压榨取汁.药料应煎透没有白芯。
3.药液应用筛过滤，沉淀后浓缩,防止药液沸溢和结快。
4.细料应按要求分别打粉、烊化、煎煮,水煎也应三次.
5。每班完成后应有操作人员进行清场,保持制作场地卫生。
6.及时、真实、完整地填写所有加工制作记录，并有操作人员和复核人员的签名。
7。填写“定制膏方”加工制作记录
8.质量管理员认真校对容器标贴与处方、加工单上的顾客姓名、联系
是否相符，所有加工记录是否正确，确认无误后方可转移发放。
9.顾客凭取货单发放膏方，发货时必须详细核对顾客姓名、地址和，核对无误后经盖章或签名后方能发放.
煎膏剂熬制卫生管理制度
1.熬膏员必须穿着统一工作衣(帽），工作衣(帽）必须清洁卫生。注意个人清洁卫生.
2.原药存放场地、煎膏剂加工场地、成品凉膏间必须保持清洁卫生，配备必要的防虫、防四害、消毒设施.煎膏灶台及周围墙面必须天天清洁，不得有陈膏垢。
3。铜锅盛器、工具等必须清洁卫生,每次使用后必须用清水冲洗干净，水斗壁、铜锅壁内及盛器壁内外工具等均不引得有陈膏垢。
4。盛膏玻璃瓶、灌装工具等应清水清洗，高温消毒干燥后置专用消毒柜内灭菌处理储用.
5。工作台面必须清洁卫生，生活用品与生产用品必须严格分开。
成品凉膏间管理制度
1.操作员必须穿戴工作衣、工作帽。注意个人清洁卫生。
2.成品凉放场地必须保持清洁卫生,配备必要的防尘、防四害、消毒设施。
3。非本室工作人员及与业务无关人员不得入内.
4.凉膏间每日至少两次、每次半小时进行紫外线消毒，并做好记录。紫外线关闭后十五分钟以后方得进入.
5。凉膏间的室内温度保持在20℃以下，并做好记录。
6。每天下班前必须做好清洁卫生工作。
7.填写凉膏间消毒、温湿度记录。
煎膏剂的质量检验管理制度
1.膏滋应无焦臭异味、无糖结晶析出.
2。膏剂应进行不溶物抽查。检查方法：取煎膏剂5毫升，加热水200毫升，搅拌使其溶解,放置3分钟后观察,不得有焦块、药渣等异物。（如药材碾成细粉加入膏滋剂中的，应在未加入药粉前进行不溶物检查,符合规定后方可加入药粉。加入药粉后不再检查不溶物）。
3。膏剂应进行相对密度检查，相对密度1。3（80.C）或1.4(20。C)左右。
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表
A.3评估基本信息表
评估编号
姓名
A.1。3身份证号码
性别
A.1。5评估日期
A.1.6评估原因
4因评估结果有疑问进行的复评
□
□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1男2女
□
□□□□年
□□月
□□日
1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估
老年人能力评估表
A1日常生活活动评估表
B.1.1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
B.1.2洗澡
B.1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
B.1。4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
B。1。50分，需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
□分
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
□分
0分，在洗澡过程中需他人帮助
5分，可自己独立完成
□分
0分，需他人帮助
10分，可独立完成
□分
5分，需部分帮助(能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
10分，可控制大便
□分
5分，偶尔失控(每周<1次），或需要他人提示
大便控制
0分,完全失控
10分，可控制小便
B.1.6小便控制
□分
5分，偶尔失控（每天〈1次,但每周>1次）,或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
B。1.7如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
10分,可独立完成
□分
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分,需极大帮助或完全依赖他人
15分，可独立完成
B.1。8床椅转移
10分,需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
□分
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分，完全依赖他人
15分，可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定B.1.9平地行走
程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
□分
5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分,完全依赖他人
10分,可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶)B.1.10上下楼梯
□分
5分，需部分帮助（需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
B。1．11日常生活
活动总分
0能力完好：总分100分
B.1日常生活活动分级
1轻度受损：总分65—95分
□分
上述10个项目得分之和
□级
2中度受损:总分45—60分
3重度受损：总分≤40分
A2精神状态评估表
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”
测验
B.2.1认知功能
（2)回忆词语：“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么？”
答：_______、________、________（不必按顺序）
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确)，且能回忆出2—3个词
评分
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
□分
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、B。2。2攻击行为
语言威胁、尖叫）
□分
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
0分，无
B.2。3抑郁症状
B。2。4精神状态总分
□分
1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
□分
上述3个项目得分之和
0能力完好：总分为0分
B。2精神状态分级
1轻度受损:总分为1分
□级
2中度受损:总分2—3分
3重度受损：总分4-6分
A3感知觉与沟通评估表
0分，神志清醒,对周围环境警觉
1分,嗜睡，表现为睡眠状态过度延长.当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
B。3.1意识水平
□分
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分,昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：
若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
0分,能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
□分
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力,眼睛不能跟随物体移动
B。3。3听力：
若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估
0分，可正常交谈，能听到电视、、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
□分
2分,正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分,讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分,完全听不见
0分，无困难,能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
B.3.4沟通交流:包括非语言沟通
□分
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1B。3感知觉与沟通分级
2中度受损:意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2；
□级
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下
3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3;或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级
C。2老年人能力初步等级
C.1.1日常生活活动：□级
C.1。3感知觉与沟通：□级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能
□
1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一C.3等级变更条款
个等级;3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；
4若初步等级确定为“3重度失能",则不考虑上述1—3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高
□
C。4老年人能力最终等级
根据能力等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能
□
0能力完好，定为自理老人类;1轻度失能，定为三级护理;2中度失能,定为二级护理；C.1。2精神状态：□级
确定护理等级
3重度失能，定为一级护理
评估员签名______、_______
日期_____年___月___日
信息提供者签名________
日期_____年___月___日
家属签名________
日期_____年___月___日
注：老年人能力初步等级划分标准
0能力完好：
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为1轻度失能：
日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上；
或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能：
日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有1—2项的分级为1或23重度失能：
日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3甘棠小学美术学科考查实施方案
一、考核目标
通过美术期末考核工作，能够客观、全面地检测学生的美术学习情况，使学生正确对待自己的美术学习，了解自己在美术上取得的成绩，进一步把握自己的长处与不足，以实现美术学习的可持续发展。同时，让美术教师正确认识自己的美术教学,了解自己在教学中存在的问题,从而改进教学方法，提高教学效果。
二、考核方式
美术期末考查以期末测试与平时评价相结合的方式，既要看结果，更注重看过程,本着减轻学生期终的课业负担与心理压力、提高平时课堂效率为宗旨。
1、平时教学评价
随堂评价的平时成绩占总成绩的30%。
教师每节课都要认真评价学生的学习表现和美术作品，注重创作过程的评价，并以文字形式记录课后评价意见,或采用等级评价制，即优，良、合格与不合格。
2、课外实践评价
随堂的评价课外成绩占总成绩的20％。
根据学生在课前安排的学生资料调查、收集资料、网络搜集等活动过程，并以语言形式或记录课后评价意见,采用鼓励极致的形式，如:优上好的，五个奖励红花。
3、期末测试
期末测试成绩占总成绩的50％。
依据美术课程标准,结合美术学习活动的四个领域要求，小学美术期末测试可分四个方面进行,满分为50分。具体如下：
1、知识点(15分）:主要考察学生的欣赏与评述能力，以及美术学习中重点知识的掌握情况,以问卷形式进行考查。
2、创造力(15分)：主要是对学生在绘画或制作过程中是否具有创新意识和独创能力进行的评价.主要是通过学生的作品来进行认证。
3、工艺(10分）:对学生动手制作能力的检测。可在本学期学习内容中任选一课，以学生现场制作作品的形式考查.
4、绘画(10分）：
对学生绘画表现能力的检测。可在本学期学习内容中任选一课，以学生现场绘画的形式考查。
期末的测评主要通过现场展示的形式来完成，并以分数的形式给学生以正确的评价标准。每项内容可视学期教学内容的需要作适当的增与减、重与轻的安排，并可按每个学生兴趣爱好不同、接受能力不同作选项考核。
测试时间：根据课时计划,期末结束两课时来完成。
评价标准附表：
项目
分类
等级标准
及格
良好
优秀
愿意参加活动，课前准备参与活动，课前准备基本积极参与活动，课前准备造型表现
态度
不充分,作业质量一般且充分，作业质量较好且基充分，作业质量较好且上有几次没交
本上交
交及时
运用感知到的色彩、造型在自己的作品中表达自表现
感知色彩、造型、材质等
等知识加以表现
己的情感
态度
愿意参加活动，课前准备参与活动,课前准备基本积极参与活动，课前准备不充分,作业质量一般
充分，作业质量较好
通过改进表达创意
能收集相关的资料
充分，作业质量较高
描述自己作品的创意、制作过程等
主动和同学交流
主动表达自己的情感
积极参与活动
创意的完成制作
设计
应用
表现
动手完成作品
欣赏
态度
关注美术相关资料
评述
表现
用自己的语言描述作品
领悟作品的语言
综合
态度
愿意参加活动
划、制作等活动
参与活动
制作
探索
表现
参与班内相关活动的策配合班内相关活动设计关注生活并根据需要有美术考核评价表
学期:班级：
内容
姓名
平时评价
学生表现
课外评价
美术
作品
资料
调查
资料
收集
总
评
网络
搜集
创作过程
甘棠小学
2021年6月
篇六：考察对象业绩相关信息采集表内容
考察对象业绩相关信息采集表
（共
3页）
姓名
现任职务
履职
成效
（近
两
年完成
主要任
务目标
及取得
的主要
成绩等
情况，限
400字以
内）
比较满
意的三
项工作
（解决
复杂矛
盾问题，承担重
大项目
和重要
工作创
新，处置
突发事
件和群
体性事
件等情
况，限
300字
以内）
不太满
意的一
项工作
（结合
实际工
作，写
实、写
具体，限
200字以内）
工作
体会
（限200字）
以内
自我
评价
（限
200字以
内）
本人签字：
日期：
填表说明：表内各项内容依据任期内的工作业绩等情况由本人亲笔填写
（打印稿须本人签字）
。
篇七：考察对象业绩相关信息采集表内容
考察对象业绩相关信息采集表
姓
名
现任职务
履成职
效
（近三年完成主要任务目标及取得的主要成绩等情况，限400字以内）
比较满意的三项工作
（解决复杂矛盾问题，承担重大项目和重要工作创新,处置突发事件和群体性事件等情况，限300字以内）
不太满意的一项工作
（结合实际工作，写实、写具体，限200字以内）
工体以内）
作
会
（限200字自评以内)
我
价
（限200字本人签名：
年
月
日
党组织
意见
（盖章）
年
月
日
填表说明:表内各项内容依据近三年来的工作业绩等情况由本人亲笔填写。
篇八：考察对象业绩相关信息采集表内容
考察对象业绩相关信息采集表（共3页）
姓
名。现任职务
#
履职
成效
(近三年完成主要任务目标及取得的主要成绩等情况，限400字以内))
《
比较满意的三项工作
（解决复杂矛盾问题，承担重大项目和重要工作创新，处置突发事件和群体性事件等情况，限400字以内）
【
不太满意的一项工作
（结合实际工作，写实、写具体，限100字以内）
工作
|
体会
(限200字以内)
自
我
{
{
评
价(限20字以内)
|
主
要
不
足
填表说明：1、表内各项内容依据近三年来的工作业绩等情况由本人亲笔填写。2、不够可另附页.
考察对象个人有关情况报告书
—
姓
名
出生
年月
参加工作时间
学
历
{
…
单位及
职务
政治
面貌
》
籍贯
毕业时间、院校及专业
入党
时间
出生地
照
片
（彩色、两寸、免冠）
熟悉领域（同时熟悉多个领域的，按熟悉程度排出顺序，一般不超过3个）
出生年政治
工作单位及月
面貌
职务
(岁)，主要社会关系
与本人关系
配偶
子女
$
父亲
母亲
姓
名
备注
#说
明
/
`
含副县处级。如无，}
家庭
情况
包括本人兄弟姐妹情况。已经退休或去世的也要写明出生年月、政治面貌、原单位职务，并注明“已退休”或“已去世”。
&担任县处级以上职务的亲属
&
在备注栏内填写“无”。
海外
关系
与本地州市四大班子成员或本单位领导班子成员亲属关系
亲属中出国朝觐情况
<
·
如无，在备注栏内填写“无”。
*
包括以上社会关系。在备注栏中填写朝觐时包括近姻亲关系。如无，在备注栏内填写“无”。
起始
时间
学习培训情况
·
结束
时间
;
间；如无，在备注栏内填写“无”。
培训机构
-培训内容
包括工作以来参加地州市级及以上党校、行政学院培训情况；超过1个月的学习情况；学历教育情况。
·
(面积
性质
购买
价格
婚姻
变化
状况
出国出境学习的地址
产权所有人
【住房
~
包括营建、买卖、出租私房，购买房改房，参加集资建房。
需报告的重大事
项
重大
疾病
]
请注明“有”或“无”，填“有”的需另附说明材料。
配偶和子女情况
提拔为副县处级以上干部的被司法机关追究刑事责任的其他
情况
兼任社会
团体职务
其
他
[
本人签名：)
年
月
日
考察对象基本情况登记表
姓
名
民
族
入
党
>
时
间专业技术职务
熟悉专业有何特长
学
历
学
位
全日制
教
育
在
职
教
育
#
性
别
籍
贯
参加工作时间
职称级别
出生年月(岁)
出
生
地
健康状况）
、照
片
（彩色、两寸、免冠）
(身份证号
毕业院校系
及专业
毕业院校系
及专业
现工作单位及职务
单位性质
工龄
;职级
五年内培训是
年
否达到三个月
任职时间
（年）
本级职位任职经历
个
年
基层工作经历
联系方式
（手机）
（办公室）
（宅）
简
#
历
《
奖
惩
情
况
年核
度结
考果
2009年年度考核，2010年年度考核，2011年年度考核
(优秀率
%)，称
谓
姓
名
出生年月
政治面貌
工
作
单
位
及
职
务
家庭主要成员及重要社会关系
单位党委（党组）或组织人事部门意见
单位（盖章）
年
月
日
干部人事档案审核情况
审核人签名：
考察组组长签名：
2012年
月
日
"
篇九：考察对象业绩相关信息采集表内容
考察对象业绩相关信息采集表（共3页）姓
名现任职务履职成效(近三年完成主要任务目标及取得的主要成绩等情况，限400字以内)
比较满意的三项工作（解决复杂矛盾问题，承担重大项目和重要工作创新，处置突发事件和群体性事件等情况，限400字以内）不太满意的一项工作（结合实际工作，写实、写具体，限100字以内）
工作体会(限200字以内)自
我评
价(限200字以内)主
要不
足填表说明：1、表内各项内容依据近三年来的工作业绩等情况由本人亲笔填写。2、不够可另附页.
考察对象个人有关情况报告书姓
名出生年月参加工作时间学 历
政治面貌籍贯毕业时间、院校及专业单位及职务
入党时间出生地
照 片 （彩色、两寸、免冠）熟悉领域（同时熟悉多个领域的，按熟悉程度排出顺序，一般不超过3个）主要社会关系与本人关系配偶子女姓 名
出生年政治月 面貌(岁)
工作单位及职务
备注
说 明家庭情况父亲母亲
包括本人兄弟姐妹情况。已经退休或去世的也要写明出生年月、政治面貌、原单位职务，并注明“已退休”或“已去世”。担任县处级以上职务的亲属
含副县处级。如无，在备注栏内填写“无”。
海外关系
与本地州市四大班子成员或本单位领导班子成员亲属关系
如无，在备注栏内填写“无”。
包括近姻亲关系。如无，在备注栏内填写“无”。亲属中出国朝觐情况
包括以上社会关系。在备注栏中填写朝觐时间；如无，在备注栏内填写“无”。
起始时间
学习培训情况
结束时间
面积
培训机构
性质
购买价格
培训内容
地址
产权所有人
包括营建、买卖、出租私房，购买房改房，参加集资建房。包括工作以来参加地州市级及以上党校、行政学院培训情况；超过1个月的学习情况；学历教育情况。住房需报告的重大事
项重大 疾病配偶和子女情况提拔为副县处级以上干部的请注明“有”或“无”，婚姻 填“有”的需另附说明变化
材料。状况出国被司法出境机关追其他 学习究刑事情况的责任的兼任社会团体职务其 他
本人签名：
年 月 日
考察对象基本情况登记表姓
名民
族入
党时
间专业技术职务熟悉专业有何特长学
历学
位全日制教
育在
职教
育性
别籍
贯参加工作时间职称级别身份证号毕业院校系及专业毕业院校系及专业出生年月(岁)出
生
地健康状况照 片 （彩色、两寸、免冠）现工作单位及职务单位性质工龄
年基层工作经历联系方式
年职级五年内培训是否达到三个月任职时间（年）本级职位任职经历
个（手机）
（办公室）
（宅）简历
奖惩情况年核度结考果2009年年度考核，2010年年度考核，2011年年度考核(优秀率%)，称
谓姓
名出生年月政治面貌工
作
单
位
及
职
务家庭主要成员及重要社会关系单位党委（党组）或组织人事部门意见
单位（盖章）
年
月
日干部人事档案审核情况审核人签名：
考察组组长签名：2012年
月
日
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