切口愈合不良【优秀范文】

发布时间:2022-06-29 13:35:03

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切口愈合不良【优秀范文】

 

 一、病例特点

  1、患者张蕾,女,27 岁,因剖宫产术后 15 天,发现切口渗液 5 天于 2018 年 10 月 18 日 07时 29 分入院。

 2、患者因社会因素于 2018 年 10 月 03 日在本院行子宫下段剖宫产术,术中于 10 时 51 分取出一男性活婴,体重 3700 克,阿氏评分 9 分,胎盘胎膜娩出完整,手术顺利,术中术后出血少,术后予预防感染,促进子宫收缩治疗(住院号 276696)。术后 8 天予以产线,见切口红,无明显肿痛渗液,5 天前出现切口中下段渗液,未求进一步治疗返院就诊,拟“腹部切口脂肪液化”收入住院。病程中无发热、无明显切口疼痛,精神、饮食、睡眠可,大小便正常。

 3、既往体健。

 4、体格检查:T:36.4℃,P:102 次/分,R:20 次/分,BP:104/72mmHg,神清,胸廓外形正常,呼吸运动正常,叩诊呈清音,肺界正常,听诊呼吸音正常,无啰音。心尖搏动正常,听诊心律规则,102 次/分,未闻及病理性杂音。腹软,腹部可见一长约 10cm 的手术切口,无明显红肿、压痛,切口中下 1/3 处可见少量渗液,挤压后增多,量中,呈浅黄色,无臭,下腹无压痛。无反跳痛,麦氏点无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。专科情况:外阴已婚未产式,阴道畅,少量咖啡色分泌物,无异味,子宫及双侧附件未探查。

 5、辅助检查:2018-10-18 血常规:白细胞数目 9.80×109/L、红细胞数目 4.49×1012/L、血红蛋白浓度 133g/L、红细胞压积 40.60%、血小板数目 234×109/L、中性粒细胞百分比 79.0%、淋巴细胞百分比 17.2%。

 二、拟诊讨论

 初步诊断:腹部切口脂肪液化

 诊断依据:

 1、因剖宫产术后 15 天,发现切口渗液 5 天入院。

 2、查体:腹软,腹部可见一长约 10cm 的手术切口,无明显红肿、压痛,切口中下 1/3 处可见少量渗液,挤压后增多,量中,呈浅黄色,无臭,下腹无压痛。无反跳痛,麦氏点无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。专科情况:外阴已婚未产式,阴道畅,少量咖啡色分泌物,无异味,子宫及双侧附件未探查。

 3、辅助检查:2018-10-18 血常规:白细胞数目 9.80×109/L、红细胞数目 4.49×1012/L、血红蛋白浓度 133g/L、红细胞压积 40.60%、血小板数目 234×109/L、中性粒细胞百分比 79.0%、淋巴细胞百分比 17.2%。

 鉴别诊断:

  1、切口水肿:支持点:有剖宫产史,产后腹部切口疼痛,有分泌物,不支持点:切口部弹性差、无红肿、发热、无裂开等症状。

 2、切口感染:支持点:有剖宫产史,产后腹部切口疼痛,有分泌物,不支持点:切口感染表现为产后切口红、肿、热、痛并伴有脓性分泌物等。

 三、诊疗计划:

 1、二级护理,普食;

 2、完成相关检查:血、尿、粪便常规及切口分泌物培养等; 3、定期切口换药,予以大黄、玄明粉外敷切口;

 4、予以头孢唑肟钠预防感染、对症支持治疗等。

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