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主持或主治本专业疑难问题 病案分析报告或技术工作报告 单位：上饶市广信区人民医院申报人：吴南燕
申报职务：副主任医师 所在科室：妇产科 解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例
子痫前期疑难病案分析 一、 病案资料
1 、 病史信息：患者连文浩，女，26 岁，因停经 40+3 周，见红 12 小时，不规则腹痛 4 小时余于 2020 年 04 月 03 日 00 时 32 分入院。患者平素月经规则，末次月经 2019 年 6 月 24 日，预产期 2020 年 3 月 31 日，停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经 4+月感胎动持续至今，孕期不定期产检，未发现异常，无头晕头痛，眼花等不适，今停经 40+3 周，见红 12 小时，不规则腹痛 4 小时余入院。拟“1、子痫前期；2、孕 2 产 1 孕 40+3 周头位先兆临产”收入住院，病程期间，患者精神食纳可，大小便正常。
既往体健，否认糖尿病、高血压、心脏病史,孕 2 产 1。
体格检查：T：36.2℃，P：97 次/分，R：20 次/分，BP：170/100mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，97 次/分，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约 10cm 的手术疤痕，宫高 30cm，腹围 100cm，胎心左下腹闻及，154 次/分，规则。肝脾肋下未触及,双下肢轻度水肿。专科情况：骨盆内测量可，颈管消失 80%，宫颈后载，宫口开 1.0cm，头先露，S－3，水囊已破，羊水清亮。
辅助检查：2020 年 04 月 28 日本院彩超示：
宫内妊娠，晚孕，单活胎，头位,羊水量少(羊水指数 53mm),胎盘成熟度Ⅱ+级。
初步诊断：1、子痫前期；2、妊娠伴剖宫产史；3、胎膜早破；4、孕 4 产 2 孕 39+3 周头位先兆临产。
鉴别诊断：
1、原发性高血压合并妊娠：支持点：BP：180/100mmHg，不支持点：患者无高血压史或高血压家族史，未在孕前或孕 20 周以前发病，少有自觉症状，无水肿，无蛋白尿及管型尿，眼底检查无小动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜絮状渗出或出血，产后随访减轻至孕前情况。
2、慢性肾炎合并妊娠：支持点：
BP：180/100mmHg。不支持点：患者无肾炎病史，无孕前或孕 20 周以前发病，多在疾病晚期有不同程度高血压，患者无眼睑浮肿，尿蛋白阴性，眼底检查无小动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜絮状渗出或出血，产后随访减轻至孕前情况。
诊疗计划：1、完善相关检查：三大常规、术前常规、凝血功能、肾功能、心电图、胎心监护等检查；2、监测胎心音及血压变化；3、予以解痉对症治疗；4、必要时行剖宫产终止妊娠。
2 、病情演变及治疗措施：患者入院后立即告病危，并予以 5%GS 20ml+硫酸镁 20ml 静脉推注，5%GS 250ml+硫酸镁 30ml 静脉点滴，血压未能很好控制，串联 5%GS 250ml+拉贝洛尔100mg 静脉点滴，8 滴/分钟，据血压调整滴速。入院后心脏彩超检查提示：左房扩大伴轻度二尖瓣反流。轻度主动脉瓣反流。左室舒张功能减退。至下午 15:20 测血压 158/102mmHg，鉴于患者入院后血压控制不理想，且目前孕周为 40+2 周，与患者及家属沟通后决定立即行剖宫产术终止妊娠。于 2016 年 9 月 16 日 16:30 在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水Ⅲ度，粪染，量约 100ml，以枕左前取出一女性活婴，体重 2750g，外观无明显畸形，Apgar 评分 8 分，请儿科会诊后转儿科治疗，胎盘胎膜娩出完整，双附件无异常。术中补液 800ml，出血约 200ml，尿量 100ml，黄色。手术尚顺利，麻醉效果佳，术中，患者因血压高，曾有喷射性呕吐及头痛不适等情况，故术后直接转 ICU 继续治疗。术后诊断：1、重度子痫前期；2、边缘性前置胎盘伴出血；3、羊水过少；4、孕 3 产 2 孕 40+2 周头位剖宫产；5、单胎活产。9 月 18 日由 ICU 转回我科继续治疗，返回我科后血压控制平稳，切口愈合良好，于 9 月 21 日出院。
二、总结分析 子痫前期-子痫是妊娠期特有的疾病，在妊娠 20 周之后发生，是一种动态性疾病，病情可呈持续性进展，是子痫前期-子痫严重程度的延续性。“轻度”子痫前期只代表诊断时的状态，任何程度的子痫前期都可能导致严重不良预后，故现在不再诊断“轻度”子痫前期，
而诊断为子痫前期，以免造成对病情的忽视，将伴有严重表现的子痫前期诊断“重度”子痫前期，以引起临床重视。
重度子痫前期的诊断标准 子痫前期伴有下面 任何一种表现：
① 收缩压≥160 mmHg，或舒张压≥110 mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少 4 小时）； ② 血小板减少（血小板＜100×10^9/L）； ③ 肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值 2 倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或二者均存在； ④ 肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）； ⑤ 肺水肿； ⑥ 新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。
治疗：
⑴：
评估和监测：评估和监测的内容包括：①症状：血压、有无头痛、眼花、胸闷、腹部疼痛、胎动、阴道流血、尿量、孕妇体重变化等；②辅助检查：血常规、尿常规、随机尿蛋白/肌酐、24 小时尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、电子胎心监护、产科超声检查、脐动脉血流、孕妇超声心动图检查等。
⑵：
一般处理：①妊娠期高血压和子痫前期患者可门诊治疗，重度子痫前期患者应住院治疗；②应注意适当休息，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入；③保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮 2.5-5mg。
⑶降压：
治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。收缩压≥160 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg 的严重高血压必须降压治疗；收缩压≥150 mmHg 和（或）舒张压≥100 mmHg 的非严重高血压建议降压治疗；收缩压 140-150 mmHg 和（或）舒张压90-100 mmHg 不建议治疗，但对并发脏器功能损伤者可考虑降压治疗。妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。
目标血压：未并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在 130-155 mmHg，舒张压控制在 80-105 mmHg；并发脏器功能损伤者，则收缩压应控制在 130-139 mmHg，舒张压控制在 80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于 130/80 mmHg。：
药物：常用口服降压药物降压，若口服药物控制血压不理想，可静脉用药。妊娠期一般不使用利尿剂降压，不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。常
用降压药物：①拉贝洛尔：为α、β能肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾几胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。不易引起血压过低或反射性心动过速。用法：50-150mg 口服，3-4 次/日；静脉注射：初始剂量 20mg，10 分钟后若无有效降压则剂量加倍，最大单次剂量 80mg，直至血压控制，每日最大总剂量 220mg；静脉点滴：50-100mg 加入5%葡萄糖 250-500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。②硝苯地平：为钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，一般不主张舌下含化。用法：口服 10mg，3-4 次/日，必要时可以加量，一般一日 30-90mg，24小时总量不超过 120mg。因其与硫酸镁有协同作用，故不建议联合使用。
⑷解痉：硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的关键药物。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。①用药指征：控制子痫抽搐几防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；重度子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫。硫酸镁不可作为降压药使用。②用药原则：预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同；分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24-48 小时；注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。③用药方案：静脉用药：负荷剂量硫酸镁4-6g，溶于 25%葡萄糖 20ml 静推（15-20 分钟）, 或者溶于 5%葡萄糖 100ml 快速静滴（15-20分钟），继而硫酸镁 1-2g/h 静滴维持。为了夜间更好的睡眠，可在睡眠前停用静脉给药，改为肌内注射一次，用法：25%硫酸镁 20ml+2%利多卡因 2ml 深部臀肌内注射。硫酸镁 24小时用药总量一般不超过 25g，用药时限一般不超过 5 日。④注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为 1.8-3.0mmol/L，超过 3.5mmol/L 可能出现中毒症状。使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在；呼吸≥16 次/分；尿量≥17ml/h 或≥400ml/24h；备有 10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5-10 分钟）10%葡萄糖酸钙 10ml。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。
⑸镇静：镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时，可使用镇静药物来预防并控制子痫。①地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.5-5mg 口服，3 次/日或睡前服用；10mg 肌内注射或静脉缓慢推入（〉2 分钟）可用于预防子痫发作。1 小时内用药超过 30mg 可能发生呼吸抑制，24 小时总量不超过 100mg。②冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。冬眠合剂有哌替啶 100mg、氯丙嗪 50mg、异丙嗪 50mg 组成，通常以1/3 或 1/2 量肌内注射，或加入 5%葡萄糖 250ml 内静脉缓慢滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧
下降，使肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。③苯巴比妥钠：子痫发作时给予 01g 肌内注射，预防子痫发作时给予30mg/次口服，3 次/日，由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩前 6 小时慎用。
⑹利尿：不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性利尿剂，患者心衰或潜在心衰时禁用。
⑺分娩时机和方式：子痫前期患者经积极治疗母儿状况无改善或者病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。①终止妊娠时机：妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37 周终止妊娠；重度子痫前期患者：妊娠﹤24 周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕 24-28周根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗；孕 28-34 周，若病情不稳定，经积极治疗 24-28 小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠；若病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠≥34 周患者应考虑终止妊娠。②终止妊娠的方式：如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产，但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可放宽剖宫产指征。③分娩期间注意事项：注意观察自觉症状变化，监测血压并继续降压质，应将血压控制在≤160/110 mmHg；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物。
⑻产后处理：妊娠期高血压可延续至产后，但也可在产后首次发生高血压、子痫前期甚至子痫。当血压持续≥150/100 mmHg 时建议降压治疗，当出现重度子痫前期和子痫时，降压的同时应使用硫酸镁。
⑨早发型重度子痫前期的处理：重度子痫前期发生于妊娠 34 周之前者称为早发型，发生于妊娠 34 周及之后者为晚发型。当出现以下情况时建议终止妊娠：①患者出现持续不适症状或严重高血压；②子痫、肺水肿、HELLP 综合征；③发生严重肾功能不全或凝血功能障碍；④胎盘早剥；⑤孕周太小无法存活的胎儿；⑥胎儿窘迫。
总之，子痫前期的预测对于早期预防和早期治疗，降低母婴死亡率有重要意义，但目前尚无特别有效、可靠和经济的预测方法。首次产前检查应进行风险评估，主张联合多项指标综合评估预测，尤其要联合高危因素。对于预测发现的高危人群，可能有效的预防措施：①适度锻炼，妊娠期应适度锻炼，合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。②合理饮食：妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。③补钙：低钙摄入（摄入量＜600mg/d）的孕妇建议补钙，每日口服 1.5-2.0g。④阿司匹林：抗凝治疗主要针对有特定
子痫前期高危因素者。用法：可从妊娠 11-13+6 周，最晚不超过妊娠 20 周开始使用，每晚睡前口服低剂量阿司匹林 100-150mg 至 36 周，或者至终止妊娠前 5-10 日停用。诊断明确后，治疗目的是控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全。治疗原则主要为降压、解痉、镇静等；密切监测母儿情况；适时终止妊娠是最有效的处理措施。降压治疗预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。
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科室审查意见 业务主管部门盖章 单位公示情况 科主任签名
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