下面是小编为大家整理的三级查房书写规范（完整文档）,供大家参考。
2016 年 06 月 06 日，9:00
张三主治医师查房记录 张三主治医师今日查房，患者诉心前区疼痛，爬至三楼时出现，疼痛位于胸骨后，巴掌范围大小，向左肩放射，持续约 3-5 分钟，休息后逐渐缓解，胸痛时伴出汗、恶心，无咳嗽咳痰，无晕厥，无咯血，静息下精神、饮食、睡眠良好，大小便正常，体格检查：体温：36.7°C,脉搏：76 次/分，呼吸 20 次/分，血压：150/72mmHg，唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清晰，心界不大，心率：76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，心电图示窦性心率，正常心电图，胸部 X 线示：右肺结节，性质待定，急诊血常规、肌钙蛋白、心肌酶正常，结合患者的病史，考虑目前诊断：1、稳定性心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 I 级，2、高血压 3 级极高危，3、肺部结节，诊断依据, 1、稳定性心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 I 级，①：患者呈典型的缺血性胸痛表现，②、65 岁的男性，有吸烟 30 年、高血压病史 10 年等危险因素，反复胸痛 1 个月入院，③、体格检查心肺未见明显阳性体征，④：进一步行心脏超声检查排除心脏瓣膜病，胸部 CT 协助查肺部结节性质，⑤：行运动平板实验评估是否心肌有心肌缺血，2、高血压 3 级极高危，①：高血压病史，最高血压：182/90mmHg，②：在服硝苯地平控释片，目前血压 150/72mmHg。3、肺部结节：①：胸片提示肺部结节，需进一步检查明确。鉴别诊断：1、主动脉夹层：支持点：67 岁男性，有吸烟、高血压病史，胸痛症状伴出汗，不支持点：胸痛与活动相关，呈间歇性，部位固定，胸片未见明显纵膈增宽，需进一步行胸部 CT，彩超，胸部 CTA 等确诊，2、肺栓塞：支持点：。。。。。。不支持点：。。。。。。。。，治疗上完善检查的同时，嘱患者少食多餐，注意休息，避免情绪激动，保持大便通畅。考虑患者要行运动平板实验，暂时不给予 B-受体阻滞剂口服，继续拜阿司匹林抗血小板、拜新同降压、立普妥调脂冠心病二级预防用药。
2016 年 06 月 07 日，9:00
李四主任医师查房记录 李四主任医师今日查房，患者诉心前区疼痛，性质同前，平卧时无呼吸困难，精神、饮食良好，大便通畅，体格检查：体温：36.7°C,脉搏：73 次/分，呼吸 20 次/分，血压：148/72mmHg，唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清晰，心界不大，心率：73 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，胸部CT 线示：右肺小结节，尿常规：酮体：1+，肝肾功能血糖血脂正常，运动平板心电图示：亚极量运动实验阳性，运动中见 II、III、avF 导联下斜行压低 2mV，持续约 2 分钟。考虑目前诊断：1、稳定性心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 I 级，2、高血压 3 级极高危，3、肺部结节，①：胸部 CT 提示。患者运动平板进一步支持稳定性心绞痛的诊断，患者下壁导联 ST 段改变，右冠或回旋支病变可能性大，患者尿酮体 1+，尿酮体阳性常见的情况有糖尿病酮症、饥饿、感染、中毒等，患者无糖尿病病史，无发热等病史，故考虑清晨抽血时禁食时间过长饥饿引起酮体阳性可能性大，但需再次复查确定。胸部 CT 提示：肺部结节，陈旧性结核可能性大，予以请呼吸科会诊协助诊疗，患者下一步的治疗，在目前治疗基础上，1、加用 B-受体阻滞剂口服降低心肌耗氧量，2、既往在心脏结构功能正常的但明确有心肌缺血症状的冠心病患者是否使用 ACEI 没有明确，最新的 ESC 指南已经明确，为防治缺血性心肌病的心室重构，在这类患者中已明确了应使用 ACEI，在该患者加用 ACEI 时应观察患者血压情况，需要时可减量使用钙拮抗剂，3、患者有典型心绞痛症状并有运动试验阳性，有明确冠脉介入治疗适应症，与患者沟通手术的相关事宜，如患者同意手术，予以加用氯吡格雷双重抗血小板治疗。
要求：
患者的上级医师查房，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。
主治查房，1、询问患者的病史、症状及辅助检查，发现住院没有发现的问题，对患者的目前诊断治疗，有自己的意见和想法，对辅助检查的分析，诊断，诊断依据，鉴别诊断，疾病的治疗方案；2、对如何管理病人提出自己的意见和建议，检查住院医师的病例书写及诊疗过程中的不足。3、患者的诊断依据是对于该诊断来说，是能支持该疾病有意义的病史、症状、体征及辅助检查，而不是纯粹的将病程中的一些如体格检查之类的文书 COPY 过来。如冠心病的诊断依据：患者是否有冠心病的易患因素，胸痛的性质是否为冠心病的缺血性胸痛，有意义的体征和辅助检查。
主任医师查房，1、解决疑难病例，2、对病人的诊断有自己新的见解，对患者的症状，有意义的阳性体征和辅助检查作出分析，依据这些，可以提出一些需要鉴别的疾病（前面主治查房提到的鉴别诊断不再重复叙述）。3、审核新住院危重病人的诊断和治疗，决定重大手术及特殊检查治疗，4、介绍国内外对此疾病诊断治疗的新进展，疾病的不同治疗方案，患者目前最佳的治疗方案，目前本院诊治方案处于何阶段，对病人治疗的评估或经验谈。
