下面是小编为大家整理的2022年住院病历书写范文通用汇总（范文推荐）,供大家参考。
2022 年住院病历书写模板通用精选汇总
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。以下是查字典整理的住院病历书写模板，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友，欢迎阅读与收藏。
住院病历书写模板 1 住院病历 姓名：
性别：女 年龄：72 岁 婚姻：已婚 民族：汉 职业：退休 籍贯：河北承德 现住址：
入院时间：
病史陈述者：患者本人 记录时间：
可靠程度：可靠 病史 主诉：慢性咳嗽 15 年，双下肢水肿半年，加重 1 周。
现病史：患者有慢性咳嗽史 15 年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。有活动后气急 10 余年。曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院，经 X 线等检查诊断为"慢性支气管炎急性发作"，每次均经抗感染治疗而愈。近半年出现间歇性下肢水肿，下午加重，
晨起减轻，服利尿药水肿可消退，实验室检查提示肾功能正常。1 周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，在当地医院就诊，给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗 1 周，咳嗽略好转，但水肿仍未消退。今天在本院门诊检查，血象：白细胞：8.9109/L，中性分叶核粒细胞 0.89、淋巴细胞 0.10、嗜酸性粒细胞 0.01;胸片提示两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略增大;心电图发现有心房颤动、低电压、肺型 P 波和电轴右偏。为进一步诊治，门诊拟诊"慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病"收住入院。
既往史：否认外伤史。35 年前有阑尾切除术史。
系统回顾 呼吸系统：有慢性咳嗽史及活动气急史(如上所述)。40 年前有肺结核史，曾经 1 年抗结核治疗。无咯血史或哮喘史。
循环系统：有反复心悸史 3 年，多于咳嗽加重时发生。否认发作性胸闷、胸痛史，无高血压史。
消化系统：有反复反酸史 6 年，常有空腹时上腹部不适，少量进食后可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。有胆囊结石史 5 年，无急性胆囊炎发作史。
泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛反复发作史 5 年;无血尿、蛋白尿;无寒战、发热、腰痛史，无带下或外生殖器溃疡史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史，无鼻出血史，无贫血史。
神经系统：无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。
内分泌系统：无口渴多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：出生于河北承德，5 岁时迁居上海。否认疫区生活史或疫水接触史。否认药物过敏史。吸烟史 30 年，平均 10 支/日，近 3 年已戒烟，不嗜酒。
婚姻史：结婚已 45 年，爱人体健。
月经及生育史：月经规律，量中等，夹血块，色紫黯，有痛经史。育有一女，女儿身体健康，无流产史。
家族史：父母均亡。父亲因高血压脑出血去世;母亲早年亡故，死因不详。有姐、弟各一人，身体均健康。家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。
体格检查 T 36.5℃ P 98 次/分 R 28 次/分 BP 130/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，呈气急貌，神志清，高枕卧位，对答切题，检体合作。
皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，未见出血点，无皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头形如常;头发花白，分布均匀;头部无瘢痕，面色较黯。
眼：眼睑无水肿;睑结膜轻度充血，未见出血点及乳头增生;巩膜无黄染;角膜透明;瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。
耳：听力尚佳，耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：通畅，无流涕或鼻道积脓，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇轻度发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓，舌苔黄、微腻，两侧扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：无强直，两侧对称，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽;呼吸规则，腹式呼吸为主, 较短促;乳房松弛，无硬结。
肺脏：视诊，呼吸运动两侧相等。
触诊，两侧呼吸运动一致，语音震颤两侧无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊，呈过清音，肺下缘位于右锁骨中线上第 7 肋间隙，肩胛线第 11 肋间隙，移动度约 1cm。
听诊，两肺呼吸音低，两下肺可闻及细湿啰音，以右侧为多，间有哮鸣音。语音传导两侧对称。
心脏：视诊，心尖搏动不明显，胸骨下端左缘可见心脏搏动。
触诊，心尖搏动较弱，于胸骨下端左缘可及心脏搏动，未及心包摩檫感或震颤。
叩诊，心界向左略大，心浊音界如下所示。左锁骨中线距前正中线 8.0cm。
右(cm)肋间隙左(cm)
2.5 Ⅱ3 3
3 3 Ⅲ 4.5
4 4 Ⅳ6 6
4.5 Ⅴ9 9
听诊，心率 0 100 次/ / 分，心音较低，心音强弱不等，心律绝对不齐， P2A2, 心尖区可闻及 6 2/6 级吹风样收缩期杂音，吸气时增强，不向腋下传导，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。
腹部：视诊，平坦，无腹壁静脉怒张，未见肠型或蠕动波。
触诊，腹软，无压痛，全腹未及块物。肝肋下触及 2cm，剑突下 3cm，质软，无触痛，肝颈静脉反流征(+);胆囊未及，墨菲征(-);脾肋下未触及;麦氏点(-);双肾未触及。
叩诊，肝上界在右锁骨中线第 6 肋间。腹部呈鼓音，移动性
浊音(-)，胆囊区轻度叩痛。
听诊，肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。
外生殖器及肛门：无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。
脊柱及四肢：杵状指(+)，脊柱无畸形，关节活动正常。双下肢有Ⅰ度凹陷性水肿。
神经系统：双侧肱二头肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。
实验室及其他检查 血象：红细胞 5.51012/L，血红蛋白 160g/L;白细胞 8.9109/L，中性分叶核粒细胞 0.89、淋巴细胞 0.10、嗜酸性粒细胞 0.01。
胸片：两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱;心影向左略增大。
心电图：心房颤动，低电压，肺型 P 波，电轴右偏。
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