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实体器官移植受者的身体活动行为：理论驱动的身体活动干预方案的提出
抽象 实体器官移植后，缺乏身体活动非常普遍，并导致不利的结果。该评价旨在了解移植后的身体活动行为，并提出身体活动干预措施。应用 Michie 的行为改变轮，其中嵌入了复杂干预的上下文和实施框架，能力 - 机会 - 动机和行为模型以及理论领域框架。发现各种环境因素来调节身体活动行为。促进长期身体活动的有希望的策略包括（i）根据患者的能力和偏好量身定制身体活动计划;（ii）
煽动内在和自主的变革动机;（三）
制定明智的目标（例如，具体、可衡量、可实现、现实、有时限），（四）
行动计划的自主性共同设计;（五）
培养新习惯的形成;（六）
自我监测身体活动;（七）
评价和调整的后续机会;（viii）
对移植受者、卫生保健提供者和患者的社交网络进行教育;（iv）通过渐进的成功，口头说服，同伴建模和对与运动相关的身体信号的认识来改善自我效能感;（x）
在病人的社会和环境环境中提供身体活动的机会;（xi）
来自患者社交网络和医疗服务提供者的鼓励和支持;（十二）政府采取行动，减轻财政障碍，重组物理环境，以促进身体活动。这些新的见解可能有助于移植受者的身体活动计划开发。
关键字：
身体活动; 实体器官移植; 上下文; 障碍; 激励因素; 行为; 行为改变 1. 引言 实体器官移植是终末期实体器官疾病患者的救命治疗方法。在过去的 20 年中，技术和药理学的进步大大提高了实体器官移植后的短期生存率[1]，但它们对长期结果的益处有些令人失望[2]。健康生活方式（即饮食、身体活动）的吸收不良无疑会影响移植后的长期身心健康。该评价旨在总结调节成人实体器官移植受者体力活动行为的因素，并随后为移植后采用身体活动行为提出有希望的干预措施。我们的方法以 Michie 的行为改变轮（BCW）理论中嵌入的理论框架组合为指导（图 图 1）[3]。因此，本研究首先旨在通过从行为角度定义问题以及选择和指定目标行为来了解移植后的身体活动行为（BCW 阶段 1，步骤 1-3）。接下来，进行了文献检索，以确定移植后身体活动行为的背景因素，包括患者报告的参与身体活动和基于运动的康复的障碍和激励因素（BCW 阶段 1，步骤 4）。最后，确定了干预功能、政策变化和行为改变技术（BCW 2 期和 3 期，步骤 5-7）[3]。
图 图 1.Michie 的行为改变轮的阶段和步骤。CICI：复杂干预措施的背景和实施;COM-B：能力-机会-动机和行为;TDF：理论领域框架。
2. 方法 Michie 的 BCW 的步骤 1-7 用于以系统和迭代的方式接近我们的目标[3]。步骤 1-3 基于文献的叙述性综述，步骤 4 通过系统文献综述解决。在 BCW 中，我们嵌入了“复杂干预的上下文和实施”（CICI）框架[4]的上下文维度，以及能力 -机会-动机和行为（COM-B）系统[5]和理论领域框架（TDF）版本 2[6]。
首先，解决了 BCW 第 1 阶段的最初三个步骤。在这些步骤中，描述了移植后身体活动（包括运动和基于运动的康复）的低参与率，目标行为及其后果。
接下来，进行 BCW 第 1 阶段的第 4 步，以确定行为改变的需求。使用 CICI 框架的上下文维度综合了与移植后身体活动行为相关的上下文因素。此上下文维度包括以下七个领域：地理、流行病学、社会文化、社会经济、伦理、法律和政治。该框
架嵌入在 BCW 中，以促进识别和分类超出患者报告的障碍和激励因素的身体活动的环境调节剂。两位独立评价员（SL 和 MV）在 PubMed 中使用以下词条筛选文献中的障碍和激励因素：（（肝脏或肾脏或肺或心脏或胰腺或器官）和（移植或受体*））和（身体活动或运动或康复）和（促进*或激励*或益处*或障碍*或调节*或决定因素*）。仅考虑对成人移植受者的研究。根据 COM-B系统结合 TDF 对确定的障碍和激励因素进行分类。
最后，在 BCW 第 2 阶段和第 3 阶段的步骤 5-7 中，根据步骤 4 中获得的数据提出了干预功能，政策变化和行为改变技术，并随后根据 CICI 上下文维度域进行了讨论。
3. 结果 器官移植后缺乏身体活动：患病率，后果和目标行为：
BCW 步骤 1-3 许多实体器官移植受者过着久坐不动、身体不活跃的生活[7，8，9，10，11]。久坐行为是指“任何以坐姿、斜倚或躺姿时能量消耗≤1.5 代谢当量为特征的清醒行为”[12]。缺乏身体活动是指“身体活动水平不足，无法满足目前的体力活动建议”[12]。2020年世界卫生组织（WHO）《身体活动和久坐行为指南》建议，患有慢性病的成年人在每周≥150-300 分钟或≥75-150 分钟期间，定期进行中等强度和/或剧烈强度的有氧运动，或两者的等效组合[13]。建议每周至少进行两次肌肉强化活动。建议每周进行三次多组分体育活动，不仅针对有氧或力量成分，还针对功能平衡。重要的是，世卫组织指南还强调了从事任何身体活动的好处，即使上述目标范围遥不可及。光强度活动（1.5-3.0 代谢当量）被促进为与久坐时间交替或替代。
目前对移植受者的建议要么参考体力活动的一般指南[14]，要么特别推荐运动训练[15，16，17，18]。过上积极生活的一般建议并不能充分描述一个人应该从事的频率，时间，强度和身体活动类型。运动训练被定义为“有计划、结构化、重复和有目的的身体活动的子类别，其意义在于改善或维持一个或多个身体健康组成部分是目标”[13]。虽然运动训练比身体活动更能刺激诱导健康益处，但其在日常生活中的长期实施更具挑战性。在这方面，运动干预已成为移植后恢复阶段的重要组成部分，以改善患者的身体素质，从而提高参与身体活动的能力。但是，一旦建立了一定程度的身体健康，进一步终身参与定期的身体活动可能需要精心挑选的行为干预。就目前而言，2020 年世卫组织对慢性病患者的身体活动建议可被视为实体器官移植患者的身体活动目标行为[13]。
在荷兰 592 名稳定移植受者队列中，van Adrichem 等人报告说，56%的患者遵守有氧身体活动指南，中位时间用于中度至剧烈强度的身体活动每周 720（270-1460）分钟。这比一般人群要少得多，平均而言，72%符合身体活动指南[8]。该队列中位久坐时间为每天 360 分钟（IQR-四分位数范围，240-480），与一般荷兰人群（每天 342 分钟）相比略高。同样，Kallwitz等人表明，在一个由 204 名肝移植受者组成的美国队列中，相对于美国成人总人口的 51%，只有 24%的人每周进行≥150 分钟的身体活动[10]。在肾脏、心脏和肺移植受者队列中也报告了类似的观察结果，研究一致表明较低的体力活动水平不符合体力活动建议[11 ，16，19，20 ，21，22]。虽然建议每周进行肌肉强化和多组分体力活动，但据我们所知，移植受者没有这样的观察数据。移植后身体活动行为和目标行为的低水平在表 表 1，表 表 2 和表 表 3 中进一步完善。
体力活动和体能均被反复证明可预测移植后结局和生存率[19，23 ，24，25，26，27，28]。低水平的体力活动会导致心肺、肌肉和运动健康不良，这反过来又可能促进身体活动不足。缺乏身体活动与免疫抑制治疗对代谢和心血管健康的有害影响协同作用。与一般人群相比，肾移植受者发生心血管疾病的可能性高出 3-5 倍[29]。肝移植后，主要心血管事件的发生率从 1 年的 11%增加到 5 年的 14-21%，移植后 8 年的 30%[30，31]。移植后新发糖尿病的发病率为 12-45%[32]，与中度至剧烈的体力活动水平呈负相关[33]。在一般人群和移植人群中，体力活动和体能是心血管疾病的危险因素[10，28，34，35，36，37，38]，目前心血管疾病是移植后死亡的主要原因之一[30，33，39，40]].针对肾移植受者的观察性研究表明，体力活动可能有助于保留移植物功能[9，41]，尽管干预研究仍需证实这些发现。最后，在一般人群中，定期进行体力活动可增强对病原体的免疫监测[42]和 SARS-CoV-2 感染后的不良结局[43]。然而，这些发现需要在免疫抑制移植人群中得到证实。
身体活动，特别是运动训练，不仅能带来身体益处，还能带来社会和心理健康益处[44，45，46]。运动训练已被证明可以改善疲劳症状[47]，降低焦虑和抑郁水平[48]，并改善移植受者与健康相关的生活质量[18]。此外，基于运动的康复有助于移植后恢复工作[49]，部分原因可能是移植后疲劳减轻和体力功能增强[50 ，51，52，53]。
表 表 1.问题的定义。
表 表 2.可能的目标行为列表。
表 表 3.目标行为规范。
因此，很明显，缺乏足够的身体活动不利于移植受者的身体，精神和社会福祉。需要更好地了解与这种行为有关的情境因素，以制定深思熟虑的干预措施，促进终身身体活动行为的吸收。
移植后参与身体活动的背景因素：
BCW 步骤 4 为了更好地理解正在进行的行为与目标行为之间的差异，并确定所需的变化（BCW 的步骤 4），需要考虑身体活动行为（包括基于运动的康复）的背景和调节因素。根据 CICI 框架，“上下文反映了一组特征和情况，这些特征和情况由主动和独特的因素组成，其中嵌入了实施”[4]。CICI 框架的上下文维度由 7 个领域组成，这些领域对可能与体力活动行为相互作用、影响、修改、促进或约束体力活动行为、体力活动干预及其在实体器官移植受者中的干预实施的因素进行分类[4]。使用 CICI 的上下文维度有助于对环境因素进行分类和讨论，这些因素可以调节患者报告的障碍和激励因素之外的身体活动。尽管如此，我们的主要关注点涉及患者报告的身体活动（包括运动和基于运动的康复）的障碍和激励因素，并进行了系统评价。
我们对患者报告的障碍和激励因素的文献检索从 17 项独立研究中确定了 19 项合格记录（图 图 2）。根据 COM-B 和 TDF（表 表 4）对障碍和激励因素进行了分类，随后根据 CICI 的背景维度嵌入并在下面进行了讨论。确定的障碍和激励因素与参与身体活动和/或运动有关[8，11，54，69，70，71 ，72，73，74，75，76，77，78，79]，基于运动的康复[80，81，82，83]或参加世界移植运动会[84]].术语身体活动和锻炼经常互换使用，因此无法明确区分这些变量。例如，评估身体活动的障碍和激励因素的研究询问患者“运动或运动是否给他们带来不愉快的身体信号”[69]，以及“对运动的消极态度”[79]是否被认为是参与身体活动的障碍。
图 图 2.流程图文献检索参与移植后身体活动的障碍和动机。
表 表 4.确定身体活动的障碍和激励因素，根据 COM-B 中嵌入的 TDF 进行分类。
5 项研究（6 项记录）仅关注肾移植受者（n = 741）[69，70，74，75，79，82]，1 项研究肝移植受者（n = 13）[71]，1项研究针对心脏移植受者（n = 8）[83]，1 项关于肺移植受者的研究（n = 111）[73]，1 项研究未指定移植人群（n = 13）[8 项独立研究（9 项记录）评估了不同器官移植受者队列中的障碍和激励因素，即 531 例肾移植受者、250 例肝移植受者、148 例肺移植受者、114 例心脏移植受者和 4 例多器官移植受者[8，11，72 ，76，77，78，80，81，84]].基于有限的文献数据，不同实体器官移植组之间的屏障和激励因素没有差异[11，76]。使用了各种方法，大多数研究采用半结构化访谈[11，70， ，71，74，79，81，83]，其他研究使用基于网络的调查问卷[72，73，80，84]或标准化问卷，如障碍和激励问卷[8，69]，运动益处/障碍量表[82]]，运动恐惧症的坦帕评分[75]，身体活动目标问卷清单[76]，运动问卷中的行为调节问卷-2 [78]，感知身体活动量表（身体自我效能量表的子量表）[75]或运动自我效能量表[8]。
地理环境 根据 CICI 框架，地理环境是指“在给定环境中可用的更广泛的物理环境，景观和资源，包括自然的和人类改造的（例如基础设施）”[4]。
环境环境与资源 正如移植受者[69，74，79，81]和其他患者群体[85，86，87，88]所证明的那样，易于进入和靠近运动或假肢康复中心会影响患者利用它的倾向。环境因素，如人行道缺乏或质量差，缺乏安全的运动场地，以及户外体力活动期间缺乏休息场所，使移植受者无法进行身体活动[69]。此外，恶劣或恶劣天气经常被报告为环境屏障[11，69，74，79，81]。集中地区患者数量少，导致移植中心无法组织门诊运动康复计划[89]。一些心脏病专家报告称，将患者转诊至不属于其自身卫生系统的心脏康复机构时
会感到犹豫不决，因为担心转诊患者事后可能会在其他地方寻求治疗[86]。来自较小中心的移植医生对将患者转诊到大型移植中心的物理康复计划也不太可能遇到类似的犹豫。
应该考虑一般人群的一些见解。在中等收入和高收入国家，城市环境的属性，如高居住密度、良好的公共交通服务、靠近休闲公园和混合土地利用，可能会显著增加体力活动[90，91]。一项纳入 6822 例成人的国际横断面研究显示，每周 68-69 分钟的发生率[91]。然而，在低收入和中等收入国家，城市地区居民的身体活动低于农村地区[91]。久坐行为与邻里环境属性的关联性较弱[92]，但生活在城市和农村地区的人往往不那么久坐不动，可能是因为更容易到达各种日常目的地，如商店、公园和公共交通[92]。
流行病学背景 根据CICI框架，流行病学背景是指“疾病或病症的分布，疾病的可归因负担，以及人群需求的决定因素，包括人口统计学”[4]。
性别、年龄和移植类型 大多数移植受者是男性（65%）[93]，而接受移植的患者的年龄分布显示，4%为 0-14 岁，44%为 16-55 岁，30%为 56-64岁，22%为>65 岁。一些研究表明，年龄较大的[11，28]和女性[8]移植受者往往身体活动较少，但有趣的是，报告不同器官移植受者组之间的身体活动水平[8，76]或障碍和激励因素[11，76]没有显着差异。一项研究显示，肺和心脏移植受者更多地参与高水平的体力活动[72]，而另一项研究没有发现这种差异[8]。上述观察结果证实了一般人群的发现，其中女性、高龄、超重、吸烟和自我评价较差的健康状况与较低的身体活动建议依从性较低有关[94，95]。
2019 冠状病毒病大流行 持续的 COVID-19 大流行已成为移植受者进行体力活动的额外障碍[96，97]。由于免疫抑制治疗，疫苗接种效果往往受到影响，患者发生 SARS-CoV-2 感染严重并发症的风险更高[98]。移...
