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XX 县医疗机构医保基金规范使用排查整治工作方案
为进一步规范全县定点医疗机构诊疗行为，确保医保基金安全高效运行，经县委、县政府研究，决定在全县定点医疗机构开展医保基金规范使用排查整治工作，现制定如下工作方案。
一、指导思想和工作目标 为全面贯彻落实《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》，紧紧围绕“三假”（假病人、假病情、假票据）骗取医保基金问题，结合国务院大督查反馈问题，举一反三，组织全县定点医疗机构认真自查自纠，在此基础上开展整改提升，把执法检查贯穿始终。将整治过程中好的经验做法，用制度形式固化下来，补齐短板、堵塞漏洞，切实强化医保基金监督管理，严厉打击欺诈骗保行为，坚决守住医保基金安全底线。
二、排查整治范围 对全县所有定点医疗机构 2019 年 1 月 1 日至 2021 年 8 月31 日期间诊疗行为和医保基金使用情况进行全面排查和整治。
三、排查整治重点 （一）欺诈骗保方面。是否存在伪造医学文书，是否存在
虚构医疗服务项目，是否存在诱导、串通、虚假就医，是否存在虚计费用等情形。
（二）其他违法违规方面。是否存在挂床住院，是否存在无指征住院，是否存在进销存不符，是否存在过度诊疗，是否存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，是否存在超范围支付医疗费用，是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等情形。
四、实施步骤 本次排查整治从 8 月 26 日开始，到 9 月 30 日基本结束，分三个阶段组织推进。
（一）自查自纠阶段（8 月 26 日至 9 月 4 日）。全县定点医疗机构对照排查整治重点，逐项自查，建立台账，明确时间表、路线图、责任人。自查不得出现“三零”现象(零问题、零金额、零报告），凡是出现“三零”现象的，将予以重点剖析。自查自纠期间，主动发现问题并上报违规行为、上缴违规使用医保基金的，视情节情况免除或减轻相关责任。凡删改、伪造信息和相关材料的，一经查实，一律从严从重严肃处理，绝不姑息。自查台账及整改情况经主要负责人签字、加盖公章后，于 9 月 4 日下午 5:00 前报县领导小组办公室，联系人：XX，电话：XX。
（二）整改提升阶段（9 月 5 日至 9 月 16 日）。全县定点
医疗机构对照排查出的问题，深刻剖析原因，制定整改方案。对能立即整改的问题，坚持立行立改；对不能立即整改的问题，根据具体情况分类建立整改台帐，说明问题原因，制定具体措施，明确完成时限，责任落实到人，实行销号管理，整改一处、销号一处，确保全面彻底整改到位。
（三）建章立制阶段（9 月 17 日至 9 月 30 日）。围绕排查中发现的突出问题，找准医保基金管理使用的短板漏洞，总结提炼好的经验做法，强化行业自律，形成机构内部加强医保管理的长效机制。进一步规范医保基金使用行为，健全医疗机构医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，巩固拓展整治成果。
五、推进措施 （一）加强组织领导。成立由县政府主要领导任组长，相关县领导任副组长，医疗保障局、卫生健康局、公安局、市场监管局等单位为成员的全县医疗机构医保基金规范使用排查整治工作领导小组。领导小组下设办公室，具体负责组织协调、监督检查等工作。
（二）加强协调联动。排查整治工作时间紧、任务重、要求高，要科学谋划，统筹推进，确保效果。要注重整合医保、卫健、公安、市场监管等部门力量，建立每日会商机制，信息共享、联动执法，密切配合、通力合作，做到上下联动、同步
推进，形成排查整治的强大合力。
（三）严格责任追究。坚持将执法检查贯穿始终，由卫健局、医保局、公安局、审计局、财政局、市场监管局等单位组成 7 个检查小组，开展执法检查。对定点医疗机构自查自纠不到位、不彻底，发现问题隐瞒不报、违规基金不上缴的，依法依规严肃处理。对监督执法人员内外勾结、徇私舞弊的，直接移交纪检监察机关处理。涉嫌犯罪的，移交公安机关处理。对排查整治工作开展不及时、不到位，消极应付的职能部门，约谈相关部门负责人，对情节严重的，严厉问责。
（四）积极稳妥推进。要坚持积极稳妥、有序推进的原则，在开展排查整治工作的同时，切实维护好各医疗机构正常医疗秩序，保证日常工作有序进行。排查整治期间，要发现和树立一批遵纪守法、管理规范的医疗机构，作为正面典型给予宣传，引导医疗机构树立正确理念，履行社会责任，依法执业，诚信经营。
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