下面是小编为大家整理的健康申报表和健康承诺书,供大家参考。
健康申报表和健康承诺书
姓名
性别
年龄
身份证号码
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工作单位
1.是否有发热、气促、呼吸道症状？ 是 否 2.如近 14 天有无去过国内中高风险地区？
是 否 3.近 14 天是否有国外旅居史？ 是：____（国家）
否 4.是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触？ 是 否 5.近 14 天是否与有疫情中高风险地区人员有密切接触？ 是 否 6.当前的健康状态是否有异常？ 是 否 本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。
申报及承诺人：
年
月
日
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