下面是小编为大家整理的疫情防控调查表(全文),供大家参考。
疫情防控调查表 尊敬的考生:
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定,配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康,也是每一位公民应当承担的法律义务,请您配合我们的工作,如实告知以下内容:
1 1.姓名:
联系电话:
2 2.身份证号:
3 3. .现居住详细地址:
4 4. .体温:
℃ 5 5. .性别:□男
□女 6 6. .本人是否发热(体温>37.3℃):□是
□否 7 7.本人有无以下其他症状(如有,请在相应的方框内打√,如无则不填写):
□干咳 □咳痰 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □乏力 □气促
□胸闷 □胸痛 □腹泻 8 8. .是否有新冠肺炎确诊病例接触史:□是
□否 9 9. .近 14 天是否有新冠肺炎疫情高风险地区(根据国家公布为准)旅行史或居住史:□旅行史 □居住史 □否 1 10 0. .近14天内是否接触过来自新冠肺炎疫情高风险地区(根据国家公布为准)及周边地区的人:□是 □否
1 11 1. .近 14 天内所住小区和工作单位是否有确诊新冠肺炎病例:□是
□否 1 12 2. .近 14 天内是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人:□是
□否 1 13 3. .近 14 天内是否有医疗机构发热门诊就诊史:□是
□否 1 14 4. .近 28 天是否从境外地区返回:□是
□否
(若是:填写国家或地区
)
本人承诺以上调查情况答复属实。
签名:
2021 年
月
日